降压药物的不良反应与处理.docx

降压药物的不良反应与处理
高血压属于慢性疾病的一种，需终身服药。但长期服药可能有一定副作用出现，患者用药时应遵从医生建议，合理选择相应药物，以减少不良反应。
常用的一线降压药物主要有以下几类：
1. 作用于RAAS系统的血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）；
2. B受体阻滞剂；
3. 钙离子通道拮抗剂（CCB）；
4. 利尿剂；
5. a受体阻滞剂；
6. 中枢降压药。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
作用机制：
抑制循环和组织ACE的活性，减少血管紧张素II （AngH）生成，抑制肾素-血管紧张素系统（RAS），抑制内源性AngH的血管收缩和刺激醛固酮合成作用，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少，保留缓激肽的扩血管作用。
常见药物举例：贝那普利、卡托普利、依那普利等。
不良反应：
.最主要的不良反应是咳嗽，这种咳嗽的特点是干咳、无痰。如果咳嗽较重，不能耐受，停药即可，咳嗽通常会在4-7日内开始改善。可换用ARB类药物。
.少数患者可能出现轻度血钾升高，因此合并肾功能不全或双侧肾动脉狭窄的患者应注意监测血钾水平，当血钾N5. 5mmol/L应停用（应用时可配合利尿剂，低钾饮食）。
.罕见的不良反应有血管性水肿，一般在服用ACEI 一月内发现，偶有长期应用者发生，注意喉部水肿可能影响呼吸导致窒息。一旦出现此类情况应即刻停药并应用组胺类或类固醇药物。
血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）
作用机制：
与AT1受体特异性结合，阻断经典与非经典途径产生的Angll，降低外周阻力。
常见药物举例：氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦等。
不良反应与ACEI相仿。但导致咳嗽的发生非常低。
以上两类药物还可能会引起一定程度的血肌酐和血钾升高，平时需要注意监测肾功能和血清钾。
B受体阻滞剂
作用机制：
拮抗交感神经系统的过度激活、减慢心率、抑制过度的神经激素和肾素血管紧张素系统（RAS）的激活而发挥降压作用。与此同时还通过降低交感神经张力、预防儿茶酚胺的心脏毒性作用。
常用药物：美托洛尔、比索洛尔等。
不良反应
.老年患者、剂量比较大时，可能出现体位性低血压，嘱患者在体位变化时动作应缓慢，必要时减少用药剂量。
.对B2受体的阻滞作用导致支气管痉挛是最常见的不良反应，一般来说禁用于患支气管哮喘和慢性阻塞性肺部疾病的患者。如肺部疾病较轻，同时具有强适应症时，可选择具有B1受体选择性较高的药物如比索洛尔、奈必洛尔等，用药后应密切观察患者症状，如无不适，可以进行长期用药。禁用于合并支气管哮喘。
.心脏负性频率和负性传导作用导致心动过缓、传导阻滞，因此临床上根据心率的下降程度来决定用药剂量。如用药后出现明显的窦房阻滞或窦性停搏，应考虑停用或减量B-受体阻滞剂。禁用于二度及以上房室传导阻滞及严重心动过缓的高血压患者。
.B受体阻滞剂的负性肌力作用会抑制心肌收缩力，使心输出量进一步下降，肾血流量下降导致水钠潴留加重所致，但比较少见。禁用于高血压心脏病并发急性左心功能不全。
.可能加重外周循环性疾病，表现为闭塞性外周血管病患者肢端苍白、疼痛，间歇性跛行症状加重，禁用或慎用。
.大剂量长期用药可能导致甘油三酯、胆固醇升高，高密度脂蛋白胆固醇降低。建议使用选择性B1受体阻滞剂。
.可拮抗肝糖原的分解，有升高血糖的倾向，并且对B1
受体的阻断作用使心率下降，可能掩盖早期的低血糖症状，糖尿病及低血糖患者慎用。
.脂溶性B受体阻滞剂服后易透过血脑屏障，如出现明显抑郁等精神症状，应考虑停药，也可以考虑换用水溶性B受体阻滞剂如阿替洛尔。
.反跳综合征：长期治疗后突然停药可发生，表现为高血压、心律失常和心绞痛恶化，增加心血管事件风险，如需停用，应逐步撤药，至少2周，每隔2~3天将剂量减半，停药前的最后剂量应至少服用4天。若撤药期间还出现不良反应，则建议更缓慢地撤药。
.其他不良反应如男性性功能障碍、白细胞和血小板减少、尿酸升高、胃肠道反应等，可酌情减药。
钙离子通道拮抗剂(CCB)
作用机制：
选择性的阻断电压依赖性Ca2+通道，抑制血管平滑肌细胞外Ca2+内流，从而松弛血管平滑肌使血管扩张，降低外周血管阻力，使血压下降。
常见药物举例：氨氯地平、硝苯地平、非洛地平等。
不良反应：
.水肿是常见副作用，随着停药得到改善，也可加用小剂量利尿剂改善。
.牙龈增生：长期服CCB类药物患者可能出现，其中以硝苯地平出现概率最高。
. CCB类的扩张血管作用可能引起患者面部潮红、头痛，此时考虑换药。
.非二氢吡啶类药物存在一定负性肌力作用，能够抑制窦房结与心肌收缩，房室传导阻滞是主要临床表现，病窦综合征及II度以上房室传导阻滞者禁用。
.CCB能够对全身血管阻力进行扩张，降低负荷，对缺血心肌进行保护，但是会加重心力衰竭竭程度，故心衰患者慎用。
. CCB类药物可以反射性激活交感神经系统，引起心率增快，必要时可以联用B受体阻滞剂。
. CCB类药物可引起肠道平滑肌钙离子的转运，导致便秘，严重者可考虑调整用药，或加用缓泻剂。
利尿剂
作用机制：通过排钠，减少血容量及细胞外液容量；长期应用可减低血管对缩血管物质的反应性，降低周围血管的阻力。
主要分类：
.祥利尿剂（如峡塞米、托拉塞米）
.噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪、吲达帕胺）
.保钾利尿剂（螺内酯等）
常见不良反应：
.电解质紊乱：长期或大剂量使用时容易出现，表现为渴、双下肢无力、食欲差、甚至意识模糊等。应用时注意电解
质监测，及时补充维持水电解质平衡;
.男性患者长期服用螺内酯可能导致乳腺增生，表现为乳腺痒痛、肿胀、增大，小剂量可避免大多数不良反应；
.高尿酸血症：血容量下降，近曲小管重吸收增加，可导致部分患者短期内血尿酸轻度升高，一般不是痛风患者或者引起尿酸进行性升高的，一般问题不大；
.代谢紊乱：噻嗪类利尿剂可使血胆固醇、甘油三酯水平升高，促进动脉粥样硬化。长期大剂量利尿剂可能升高血糖，使用时尽量避免长期大剂量应用。
.高血压合并中重度肾功能不全时禁用噻嗪类利尿剂。
a受体阻滞剂
作用机制：降低周围阻力，增加静脉容量，增加血浆肾素活性。
常用药物：特拉唑嗪、哌唑嗪。
主要不良反应：体位性低血压，在首次给药的老年患者中更易发生，常在睡觉前给药，心力衰竭患者慎用。
中枢降压药
代表药：可乐定、甲基多巴、莫索尼定等。
不良反应：干、嗜睡等。
如何减少
1. 高血压患者，尤其是老年人，开始服用降压药时剂量宜小，以后逐渐增加至治疗量。不得擅自换药或更改剂量；
2. 宜选用长效降压药，用药次数少可减少漏服，覆盖时间长，
降压更为平稳，提高依从性;
3. 必要时联合用药，可起到协同作用，并改善彼此的不良反应；
4. 合适的服药时间：大多数人的血压呈“杓形”曲线，即上午9-10时为第一个高峰，下午4-6时为第二个高峰，午夜时分通常最低，因此，此类人群应选择早晨服药。如夜间服用降压药，会增加低血压的发生率。但是“反杓型”等血压类型，应酌情调整时间，如在睡前服药。