讲课抗抑郁药专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,LOGO,本作品采用,知识共享署名,-,非商业性使用,2.5,中国大陆许可协议,进行许可。,专业交流,模板超市,设计服务,NordriDesign,中国专业,PowerPoint,媒体设计与开发,本作品的提供是以适用知识共享组织的公共许可（简称“,CCPL”,或“许可”）条款为前提的。本作品受著作权法以及其他相关法律的保护。对本作品的使用不得超越本许可授权的范围。,如您行使本许可授予的使用本作品的权利，就表明您接受并同意遵守本许可的条款。在您接受这些条款和规定的前提下，许可人授予您本许可所包括的权利。,查看全部单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,LOGO,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,LOGO,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,LOGO,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,LOGO,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,抑郁症药品治疗,林肯、丘吉尔、巴顿、戴安娜、牛顿、达尔文、爱因斯坦、梦露,梵高、海明威、徐迟、三毛、顾城、海子、张国荣、陈宝莲、李恩珠,讲课抗抑郁药专家讲座,第1页,有一些人，他们不高兴,.,（一位抑郁症患者自述）,他们宅在家里；饮食不规律，或暴食，或绝粒；昼夜颠倒,，晚上睡不着，白天睡不醒；,情,绪低落，自我贬抑，对很多事失去兴趣；,喜欢泡在网上；,极少和朋友联络；,习惯把事情拖到最终一刻；,对生活看不到意义，也看不清未来。,他们为何宁肯睡在垃圾上，也不愿意起身清扫房间？他们说需要帮助，但为何不论他人劝慰多么苦口婆心，辞情恳切，似乎都不能撼动他们分毫？他们平静听着，却显然根本没打算听从任何提议。,对于那些关切或指责，他们经常保持缄默。假如能够推心置腹，他们会说，他已经感觉不,堪重负了，对这种状态他真无能为力，可能只有某种强大外力才能指导他逃离困境。这些说辞，可能让人很恼怒。为何他们自己不能振作一点，而要放任情绪控制他们生活,，或者把期待完全寄托在他人身上？,他们是想振作起来。你不知道他们愿望有多强烈，强烈到有时候，他们以为自己几乎要,五内俱焚,。,可是他们真做不到。他们好像被卡住了，无法拿出足够力量做任何事。,就,像中国神话里捆仙索，一旦缚住，手脚俱在，意识清醒，但却不能动弹，也无法摆脱。,假如对他们说：出去散散心吧，一切会好。多做运动，晒晒太阳，坚持住，加油！,.,他,们回应经常是缄默以对，或者笑笑不再说什么。他们明白你说都对，只是，越是向他们,意愿呼吁，他们就越是感到，单纯有意愿还是做不成什么。,因为，他们病了。,讲课抗抑郁药专家讲座,第2页,讲课抗抑郁药专家讲座,第3页,主要内容,概述,抑郁症,病因和发病机理,抑郁症,临床表现和诊疗,抑郁症治疗,抗抑郁药,讲课抗抑郁药专家讲座,第4页,抑郁障碍概念,抑郁障碍,是一个常见心境障碍，可由各种原因引发，以显著而持久,心境低落,为主要临床特征，且心境低落与其,处境,不相当，临床表现能够从,闷闷不乐,到,悲痛欲绝,，甚至发生,木僵,；部分病例有显著焦虑和运动性激越；严重者可出现,幻觉、妄想,等精神病性症状。多数病例有,重复发作,倾向，每次发作大多数能够缓解，部分可有残留症状或转为慢性。,讲课抗抑郁药专家讲座,第5页,“,心中忧郁像只黑狗，一有机会就咬住我不放”,丘吉尔,活着人中最痛苦一个。,林肯,16,讲课抗抑郁药专家讲座,第6页,流行病学,抑郁,症,终生患病率为,5.2%-16.2%,女性患病率高于男性，百分比约为,2,：,1,（成年）,抑郁障碍含有高复发特征，近期研究显示其复发率高达,80,。,Blamd RC.Epidemiology of affective disorder:a reviewJ.Can J Psychiatry,1997,42:367-377.,讲课抗抑郁药专家讲座,第7页,WHO,全球疾病负担,基于世界卫生组织及其组员国数据,提供135,种疾病相关过早死亡，残疾和健康情况恶化数据。,www.who.org,讲课抗抑郁药专家讲座,第8页,讲课抗抑郁药专家讲座,第9页,全球疾病负担和精神疾病,精神神经疾病占疾病总负担10.4%,抑郁症占,残疾校正生命年（,DALY）,降低4.2%,抑郁症加自杀，则占5.9%，列第2位,抑郁障碍患者自杀、自伤、甚至杀害亲人危险性增高，,2,3,抑郁症患者曾有自杀想法与行为，,15,25,抑郁症患者最终自杀成功。,普通认为,DALY,1,疾病为危害严重疾病,The global burden of disease:update,讲课抗抑郁药专家讲座,第10页,抑郁,17.3 精神病6.8,自杀（伤）15.9 药品依赖4.8,痴呆 12.7 其它 16.4,酒依赖 12.1,癫痫 9.3,全球精神神经疾病负担组成比（%）,讲课抗抑郁药专家讲座,第11页,中国,精神疾病,情况,中国疾控中心精神卫生中心,年初提供数据显示，我国各类精神疾病患者人数在,1,亿,人以上，但公众对精神疾病知晓率不足,5,成,，就诊率更低。,精神疾患在我国疾病,总负担,排名中居首位，已超出了心脑血管、呼吸系统及恶性肿瘤等疾患。,各类精神问题约占疾病总负担,1/5,，即占全部疾病和外伤所致残疾及劳动力丧失,1/5,，预计到,年，这个比率将上升至,1/4,。,讲课抗抑郁药专家讲座,第12页,中国流行病学,1982,年,12,地域抑郁发作终生患病率,0.262/1000,1993,年,7,地域抑郁症时点患病率和终生患病率分别为,0.104/1000,和,0.208/1000,1999,年上海某城区终生患病率为,0.67%,年成都地域,55,周岁及以上人群中抑郁症总患病率为,2.62%,其中男性,1.6%,女性,3.54%,年江西省抑郁症总患病率为,1.15%,年北京市患病率为,3.31,，终生患病率,6.87,（对比：美国,20,世纪,90,年代流行病学划区调查重型抑郁症年患病率为,10%,）,讲课抗抑郁药专家讲座,第13页,-,抑郁症,识别率,低。,WHO,多中心合作研究显示，,15,个不一样国家或地域,内科医生,对抑郁症识别率平均为,55.6,，中国上海识别率为,21,，,大多数精神病人，未予适当,治疗,-当前，分裂症,治疗,百分比最高，亦仅,30%,-,抑郁症,、双相疾病、惊慌障碍，,治疗,百分比仅,10%,-强迫症、酒依赖、痴呆、自杀/伤,治疗,/干预率,中国精神疾病,治疗现实状况,讲课抗抑郁药专家讲座,第14页,发病机理,调整紊乱假说,神经递质系统调整失衡,去甲肾上腺素（,NE）,5-羟色胺（,5-HT）：,与抑郁症抑郁心境、焦虑不安、运动抑制、不能应对应激、食欲减退、睡眠障碍、昼夜节律紊乱及内分泌功效失调相关,多巴胺(,DA),乙酰胆碱(,Ach),神经肽(,neuropeptide),-,氨基丁酸(,GABA),受体功效紊乱,讲课抗抑郁药专家讲座,第15页,发病原因,原发,继发,应激或负性生活事件,躯体疾病,药品,讲课抗抑郁药专家讲座,第16页,造成抑郁躯体疾病,中枢神经系统,心血管系统,内分泌系统,妇科,其它：恶性肿瘤、偏头痛、风湿等,讲课抗抑郁药专家讲座,第17页,造成抑郁药品,心血管药品,-,阻滞剂,可乐定,甲基多巴,普鲁卡因酰胺,利舍平,中枢神经系统药品,巴比妥类,苯二氮卓类,水合氯醛,乙醇,苯妥英,讲课抗抑郁药专家讲座,第18页,造成抑郁药品,激素类药品,促蛋白合成类固醇,皮质醇激素,雌激素,黄体酮,他莫昔芬,其它,吲哚美辛,干扰素,异维,A,酸,甲氟喹,麻醉剂,讲课抗抑郁药专家讲座,第19页,抑郁症治疗,讲课抗抑郁药专家讲座,第20页,MAOI,抗抑郁药发展,1950 1960 1970 1980 1990,非选择性,抗抑郁药,TCA,SSRI,选择性,5-,羟色胺,重吸收抑制剂,SNRI,去甲肾上腺素及,5-,羟色胺,抗抑郁药,单胺氧化酶,抑制剂,去甲肾上腺素及特异性,5-,羟色胺抗抑郁药,NaSSA,新型抗抑郁药,讲课抗抑郁药专家讲座,第21页,抗抑郁药分类,单胺氧化酶抑制剂,MAOI,吗氯贝胺,三环类,TCAs,Tricyclic antidepressants,丙咪嗪、阿米替林、多虑平,四环类,Tetracyclic antidepressants,马普替林,米安色林,选择性5-,HT,再摄取抑制剂,SSRI,氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰,等,5,种,5-HT,和,NE,双重再摄取抑制剂,SNRI,文拉法辛、曲唑酮,肾上腺素能和特异性,5-HT,能抗抑郁药,(NaSSA),米氮平、米安色林,讲课抗抑郁药专家讲座,第22页,抗抑郁药分类,分类,药名,剂量,mg/d,排泄,T,1/2,单胺氧化酶抑制剂,MAOI,肼类,异丙肼(,Iproniazid),50150,非肼类,尼亚酰胺(,Nialamide),75150,新型可逆类,吗氯贝胺(,Maclobemide),150300,13,h,三环类,TCAs,咪嗪类,丙咪嗪(,Imipramine),50200,18-34,h,氯米帕明,Chlorimipramine,50250,替林类,阿米替林(,Amltriptyline),50250,1636,h,四环类,马普替林(,Mapmtiline),50150,43-5,lh,米安色林(,Mianserin),3060,1017,h,新型抗抑郁药,选择性5-,HT,再摄取抑制剂,SSRI,氟西汀(,Fluoxetine),2040,70,h,帕罗西汀(,Paroxetine),2050,24,h,舍曲林(,Sertraline),50100,36,h,5-,HT,和,NE,双重再摄取抑制剂,SNRI,西酞普兰(,Citalopram),2040,33,h,氟伏沙明(,fluvoxamine),50200,1322,h,文拉法辛(,Venlafaxine),50100,4.9,h,讲课抗抑郁药专家讲座,第23页,药品对5-,HT,和,NE,选择性,K,i,S(K,i,Uptake NA/Ki Uptake 5-HT),双重作用药,选择,NE,药,选择5-,HT,药,0.001,0.1,10,1000,去甲丙咪嗪,丙咪嗪,阿米替林,度洛西汀,文拉法辛,氟西汀,帕罗西汀,舍曲林,瑞波西汀,西酞普兰,米那普仑,Clomipramine,讲课抗抑郁药专家讲座,第24页,不一样单胺神经递质在抑郁症中可能饰演不一样角色,能量,兴趣,冲动,食欲,性欲,攻击,驱动力,动机,心情情绪,认知功效,焦虑,激惹,NE,5-HT,DA,摘自,J.Clin.Psychiatry;60(9):623-631,讲课抗抑郁药专家讲座,第25页,5-HT、NE,和,DA,在,CNS,中作用,5-,HT、NE,作用：,情绪、认知、行为、睡眠、食欲、感知觉、伤害感受、调整交感神经系统、温度调整,DA,作用：,情绪、认知、运动功效、动机、躯动力、攻击性、愉快感,讲课抗抑郁药专家讲座,第26页,5-HT、NE,功效不足表现,5-,HT,：,抑郁情绪、焦虑、惊慌发作、恐怖症、强迫症、对食物渴求、贪食,NE,：,注意力不集中、记忆力下降、信息加工过程迟缓、精神运动迟滞、疲乏,讲课抗抑郁药专家讲座第27页,抗抑郁药作用机理,一、突触前膜再摄取抑制作用,二、自受体阻断作用增加相关递质释放,三、突触后膜受体激动或阻断,四、单胺氧化酶抑制,讲课抗抑郁药专家讲座,第28页,单胺氧化酶抑制剂（,MAOI,）,经典,MAOIs,不可逆、非选择性,苯乙肼,异卡波肼（闷可乐）,反苯环丙胺,RIMAs MAO-A,可逆性抑制剂,吗氯贝胺,MAO-B,选择性抑制剂,deprenyl,讲课抗抑郁药专家讲座,第29页,MAOI,适应证,只作为,二线药品,非经典抑郁（即体重增加、睡眠过多、抑郁反应）,难治性病例,依从性病例,伴惊慌发作,讲课抗抑郁药专家讲座,第30页,MAOI,作用机理,MAO,MAO-A,MAO-B,选择性氧化苯乙胺,选择性氧化,NE、5-HT,不可逆性,MAOI,用药早期就会出现抗胆碱能作用(口干、便秘、视力含糊、排尿困难)、肝毒性等不良反应。,使,单胺类递质,降解降低，突触间隙内有效递质水平增高。,阻断酪胺代谢，以致经酪氨酸生成大量儿茶酚胺，产生外周血管收缩作用。,抑制其它酶,可逆性,MAOI,治疗作用,不良反应,单胺氧化酶抑制剂,抑制,DA,、,5-HT,、,NE,代谢酶,讲课抗抑郁药专家讲座,第31页,MAOI,副作用,体位性低血压,失眠,性功效障碍,饮食限制,药品相互作用及其限制,讲课抗抑郁药专家讲座,第32页,吗氯贝胺,作用机制,阻断,NE,能神经末梢和5-,HT,能神经末梢对,NE,和5-,HT,再摄取，以增加突触间隙单胺递质浓度。,有阻断,乙酰胆碱、组胺、多巴胺,再摄取作用。,特点,：抑酶作用快，停药后,MAO,活性恢复快。,作用：,激活情绪。,应用：,轻度慢性抑郁症。,相互作用,：,服用富含酪胺食品可能会引发收缩压升高，严重者可脑出血，甚至死亡。,防止与,SSRI、MAOI、TCA,，,以及肾上腺素、伪麻黄碱、苯丙胺、左旋多巴等适用，也不可同哌替啶、可待因、双嘧达莫适用。西咪替丁可升高吗氯贝胺血药浓度，适用时，吗氯贝胺剂量应降低。,讲课抗抑郁药专家讲座,第33页,主要抑制,NE,重摄取，对,5-HT,作用略小，有抗胆碱能与抗组胺作用,优点,有效比率高价格廉价,对睡眠紊乱和躯体不适有效,缺点,严重抗胆碱能反应,心血管副作用,早期致焦虑恶化,三环类抗抑郁剂,TCAs,类,讲课抗抑郁药专家讲座,第34页,三环类抗抑郁剂（,TCAs,）,氯米帕明,clomipramine,米帕明,imipramine,阿米替林,amitriptyline,去甲替林,nortriptyline,马普替林,maprotiline,普罗替林,protriptyline,阿莫沙平,amoxapine,多塞平,doxepin,地昔帕明,desipramine,曲米帕明,trimipramine,讲课抗抑郁药专家讲座,第35页,TCA,与经典抗精神病药,均含有,H,1,、M,1,和,1,受体阻断,作用。假如适用能够加重口干、便秘、视物含糊、头晕、嗜睡、低血压、体重增加等,讲课抗抑郁药专家讲座,第36页,TCA,适应证,各类以抑郁症状为主精神障碍,精神分裂症伴发抑郁,焦虑障碍,其它：强迫症、遗尿症,讲课抗抑郁药专家讲座,第37页,三环类抗抑郁药(,TCAs),遴选,临床应用、遴选,丙咪嗪和去甲丙咪嗪,有较强振奋作用，可用于迟滞抑郁症。,阿米替林、多塞平,含有镇静和抗焦虑作用，用于激越和焦虑状抑郁症。,氯米帕明,用于具强迫症状抑郁症。,讲课抗抑郁药专家讲座,第38页,TCA,副作用,口干,视物含糊,便秘,尿潴留,镇静,体位性低血压,头晕,体重增加,过量中毒,意识含糊（尤其老年人）,讲课抗抑郁药专家讲座,第39页,TCA,慎用,不能耐受日间镇静、尿潴留、便秘患者,超重患者,自杀患者（过量易致死）,心血管疾,严重心肝肾疾患、粒少、青光眼、前列腺肥大、妊娠,癫痫、老年人慎用,讲课抗抑郁药专家讲座,第40页,四环类抗抑郁药 （新三环抗抑郁剂）,与,TCA,相比,疗效并未增加,起效时间并未缩短,作用范围也不比,TCA,广泛,但,少有或没有,抗胆碱能,副作用，也少有,心血管系统,副作用,(如体位性低血压等)。,代表药品：,马普替林、米安色林,讲课抗抑郁药专家讲座,第41页,氟西汀,帕罗西汀,舍曲林,氟伏草胺,西酞普兰,优点,抗胆碱作用很小，,极少口干、便秘、青光眼发作；,不影响组胺系统,(,无嗜睡和肥胖,),；,不降低抽搐阈值,(,无癫痫,),；,对心脏无显著毒性，可用于心脏病人；,天天只需服一次药，方便。,缺点,胃肠道功效障碍（恶心、呕吐或食欲减退）,性功效障碍，诱导躁狂,睡眠障碍,价格贵，起效慢,选择性,5-,羟色胺再摄取抑制剂（,SSRIs,）,讲课抗抑郁药专家讲座,第42页,SSRI,药理特点,药理作用：是选择性抑制,5,HT,再摄取，使突触间隙,5,HT,含量升高到达治疗目标。,有效率均在,60%,79%,，一年复发率在,13%,26%,之间。,特点是抗胆碱能反应小，对心血管等脏器影响小，镇静作用较轻，耐受性好，服用方便。,白天服用，常在早餐后服用，如出现倦睡、乏力可改为晚上服。年老体弱者从半量或,1/4,量开始，迟缓加量。,讲课抗抑郁药专家讲座,第43页,SSRIs,适应症和禁忌症,适应症：,各种不一样类型和不一样严重程度抑郁症、非经典抑郁,TCAS,无效或不能耐受,TCAS,不良反应老年、躯体疾病患者。,焦虑症,强迫症,创伤后应激障碍,主要禁忌症：,对药品过敏者。,严重肝、肾病及孕妇慎用。,禁与,MAOIS,、氯米帕明、色氨酸联用。,慎与锂盐、抗心律失常、降糖药联用,。,讲课抗抑郁药专家讲座,第44页,SSRIs,不良反应,主要是胃肠道反应、头痛、失眠、皮疹和性功效障碍。,胃肠道：恶心、呕吐、厌食、腹泻、便秘。,过敏反应，皮疹。,性功效障碍,:,阳痿、射精延缓、性感消失。,抗胆碱能不良反应和心血管不良反应比,TCAS,轻。,神经系统,:,头痛、头晕、焦虑、担心、失眠、乏力、困倦、口干、多汗、震颤、兴奋、转躁。,罕见有低钠血症，白细胞降低。,讲课抗抑郁药专家讲座,第45页,兴奋或阻断,5-HT,受体不一样亚型引发不一样临床效应,5-HT,1,受体兴奋,5-HT,2,受体兴奋,5-HT,3,受体兴奋,抗抑郁,性功效障碍,恶心,抗焦虑,焦虑不安,呕吐,头晕,激越,头疼,失眠,5-HT,2,受体阻断,5-HT,3,受体阻断,缓解抑郁,减轻焦虑,减轻焦虑,降低恶心,预防头疼,增强记忆,体重增加 改进睡眠,讲课抗抑郁药专家讲座,第46页,氟西汀临床特点,抗抑郁作用,对于厌食症和贪食症患者有效,改进精神运动性迟滞，改进认知功效,性功效障碍和激越性失眠患者防止使用,半衰期长，活性代谢产物半衰期更长,对,NE,和,5-HT,2,C,选择性低,讲课抗抑郁药专家讲座,第47页,西酞普兰临床特点,选择性最强,SSRI,CYP2D6,抑制弱,过量安全,激越和睡眠紊乱患者防止使用,少有性功效障碍,胃肠系统副作用少,没有显著失眠、焦虑、激越作用,讲课抗抑郁药专家讲座,第48页,氟伏沙明临床特点,对,强迫及焦虑抑郁,混合状态有效,阻断茶碱、氯氮平代谢，适用时应减量,有撤药反应和胃肠症状,对各种胃肠症状、激越、失眠和性功效障碍患者防止使用,讲课抗抑郁药专家讲座,第49页,舍曲林临床特点,CYP2D6,弱抑制剂,腹泻较多见,对,惊慌患者,常有激活和致惊慌作用,对,DA,含有一定选择性,含有抗抑郁作用,各种胃肠症状、激越、失眠和性功效障碍患者防止使用,讲课抗抑郁药专家讲座,第50页,帕罗西汀临床特点,对各类焦虑障碍有效,对,乙酰胆碱含有一定选择性,，所以有轻度抗胆碱副作用,停药太快可能有撤药反应，如静坐不能、肌张力障碍、不安、胃肠症状、头晕,惊慌治疗耐受性好,对,焦虑抑郁,混合状态有效,睡眠过多、迟滞、失眠或性功效障碍者防止使用,讲课抗抑郁药专家讲座,第51页,SSRI,对中枢系统作用谱,镇静作用,vs.,激活作用,镇静作用,激活作用,氟伏沙明,帕罗西汀,西酞普兰,氟西汀,舍曲林,以上结果来自加拿大抑郁症诊疗和药品治疗指南以及药品制造厂家关于不良反应发生率汇报,Reesal R.Diagnosis,几个,SSRI,疗效大致相同，在,SSRI,之间任意换药，普通没有必要。,但它们副反应有所不一样，这是在,SSRI,间换药原因。,讲课抗抑郁药专家讲座,第52页,SSRI,类,副反应,体重增加,体重少许增加是治疗有效表现,体重显著增加发生率,帕罗西汀（,25,）,氟西汀（,7,）,舍曲林（,4,）西酞普兰（,3,5,）,讲课抗抑郁药专家讲座,第53页,5-,HT,和,NE,双重再摄取抑制剂(,SNRI),代表药品：,文拉法辛、度洛西汀,讲课抗抑郁药专家讲座,第54页,文拉法辛,起效快，,服用后,2,周内即见效。有显著,抗抑郁及抗焦虑,作用。有速效剂和缓释剂两种。,推荐剂量,:,治疗剂量为,75,300mg/d,普通为,150,200mg/d,分,2,3,次服。缓释剂每粒,75/150mg,有效剂量,75-300mg/d,，日服一次,适应症,主要为抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症。,讲课抗抑郁药专家讲座,第55页,文拉法辛,不良反应：发生与剂量相关，大剂量（,200mg/d),血压可轻度升高,常见不良反应：恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、阳痿、射精障碍。,个别病人出现肝酶、血清胆固醇升高。,禁忌症,严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者慎用。,禁与,MAOI,和其它,5,HT,激活药联用。防止出现中枢,5,HT,综合症。,讲课抗抑郁药专家讲座,第56页,文拉法辛：临床特点,低剂量时不优于,SSRI,起效时间可能比其它抗抑郁药更,快,中至高剂量可能对抵抗,SSRI,病例有用,中至高剂量耐受不怎么好,文拉法辛撤药反应常见（胃肠反应、头晕、出汗等）,药品相互作用可能性低（除,MAOI,外）,讲课抗抑郁药专家讲座,第57页,肾上腺素能和特异性,5-HT,能抗抑郁药,(NaSSA),代表药品为：,米氮平,主要作用机制,特异性阻滞,5-HT2,及,5-HT3,受体（产生抗抑郁和抗焦虑作用）,对,5HT1A,、,5HT1B,和,5HT1D,受体亲和力低（失眠、性功效障碍、恶心及烦躁不安等不良反应少）,拮抗中枢肾上腺素能神经突触前,2,本身受体及异质受体（促进,NE,和,5HT,释放）,对组胺受体,H1,也有一定程度拮抗作用（镇静作用）,对外周肾上腺素能神经,1,受体有中等程度拮抗作用（体位性低血压）,讲课抗抑郁药专家讲座,第58页,米氮平,用量：开始,30mg/d,必要可增至,45mg/d,1,次,/d,，晚上服用。,本品耐受性好，口服吸收快，起效快，无显著抗胆碱和胃肠作用，对性功效几乎没有作用，改进睡眠障碍，复发率显著低于阿米替林。,适应症：有良好抗抑郁和抗焦虑作用，尤其对重度抑郁、显著焦虑、激越、失眠和老年抑郁症,和,SSRI,（西酞普兰）,相比,起效时间更,快,对,睡眠障碍,改进更显著,与,SSRIs,相比对,性功效影响小,讲课抗抑郁药专家讲座,第59页,米氮平,不良反应：,常见：镇静、倦睡、头晕、疲乏、口干、食欲与体重增加,少见：心悸、低血压、皮疹、震颤及水肿,禁忌症：,严重肝、肾疾病、白细胞偏低患者慎用,不宜与乙醇、安定和其它抗抑郁药联用,禁与,MAOIS,和其它,5,HT,激活药联用,过敏者禁用,讲课抗抑郁药专家讲座,第60页,其它抗抑郁药,五羟色胺再摄取促进剂：噻奈普汀,5HT,受体拮抗剂与,5HT,再摄取抑制剂,(SARI),：,曲唑酮,奈法唑酮,讲课抗抑郁药专家讲座,第61页,抗抑郁药品发展,现有药品二次开发,1,）手性转换,2,）新剂型开发,开发新作用机制药品,1,）双重机制药品,2,）,P,物质阻滞剂,3,）其它,天然药品开发,麻醉药抗抑郁作用研究进展,讲课抗抑郁药专家讲座,第62页,惯用抑郁药品,化学名,起始 量,a,治疗量,b,最大量,b,其它适应症,TCAs(,叔胺类,),阿米,替林,25mg,qn,100mg,qn,150mg,qn,慢性疼痛,妄想,*,失眠,偏头痛,疱疹后神经痛,多虑平,25mg,qn,100mg,qn,150200 mg,qn,酒精中毒,*,失眠,PTSD,丙咪嗪,25mg,qn,100mg,qn,150200 mg,qn,遗尿,*,失眠,PTSD,PD,OCD,TCAs(,仲胺类,),去甲咪嗪,25mg,qn,100mg,qn,150200 mg,qn,注意缺点障碍,*贪食症,疱疹后神经痛,去甲替林,25mg,qn,5075mg,qn,100150 mg,qn,注意缺点障碍,慢性背痛,糖尿病性神经痛,SNRI,文拉,法辛,37.5mg,bid,75mg,bid,100150,mg,bid,焦虑障碍,*,神经痛,OCD,37.5mg,qd,75150,mg,qd,225 mg,qd,讲课抗抑郁药专家讲座,第63页,化学名,起始 量,a,治疗量,b,最大量,b,其它适应症,SSRIs,氟西汀,20mg,qd,20mg,qd,4060mg,qd,*,贪食症，*,OCD,帕罗,西汀,20mg,qd,20mg,qd,50mg,qd,*PD,*SAD,*,偏头痛，,OCD,，,舍曲林,50mg,qd,100mg,qd,150200mg,qd,*PTSD,PD,OCD,西酞,普兰,20mg,qd,20mg,qd,40mg,qd,OCD,，糖尿病性神经痛,卒中后抑郁,SARIs,曲唑酮,#,50mg,qn,200mg,qn,200 mg,bid,失眠,尼法唑酮,100mg,bid,150mg,bid,300 mg,bid,PTSD,PD,NassAs,米氮平,15mg,qn,30mg,qn,45 mg,qn,焦虑，失眠,其它噻奈,普汀,12.5mg,bid,12.5 mg,bidtid,12.5 mg,tid,焦虑,惯用抑郁药品,讲课抗抑郁药专家讲座,第64页,抗抑郁药副作用,附：,0,表示无；,1,表示罕见；,2,表示少见；,3,表示常见；,4,表示多见。,讲课抗抑郁药专家讲座,第65页,神经,递质活动和受体结合副作用,性,功效障碍,Activating side effects,5HT,2,激动,镇静/,困倦,体重,增加,H,1,阻断,ACh,阻断,视物,含糊,口干,便秘,窦,速,尿潴留,记忆,障碍,恶心,5-HT,3,激动,胃肠道,功效紊乱,激活,效应,5-HT,再,摄取,抑制,口干,尿潴留,激活,效应,震颤,NE,再,摄取,抑制,体,位性低血压,头晕,反射,性窦速,a,2,阻断,阴茎异常勃起,a,1,阻断,DA,再,摄取抑制,精神,运动激活,精神,病,Richelson E.Current Psychiatric Therapy.1993;232-239,抗抑郁药,讲课抗抑郁药专家讲座,第66页,抗抑郁剂,有效剂量范围,胃肠道不适,镇静,激越,体重增加,性功效障碍,药品相互作用,西酞普兰,20,60,+,氟西汀,20,60,+,氟伏沙明,100,300,+,+,+,帕罗西汀,20,60,+,+,+,舍曲林,50,300,+,+,米氮平,15,45,+,+,+,+,文拉法辛,75,225,+,惯用新型药品副作用比较,讲课抗抑郁药专家讲座,第67页,抗抑郁药选取,既往用药史,药品遗传学,药品药理学特征,可能药品间相互作用,病人躯体情况和耐受性,抑郁亚型,可取得性及价格,停药综合症,不良反应,TCAs,心血管副作用,过量中毒,药品相互作用,肝功受损病人小心使用,中枢,5-HT,综合征,注意事项,注：抗抑郁药疗效大致相当，又各具特点，药品选择主要取决于患者躯体情况，疾病类型和药品不良反应。,讲课抗抑郁药专家讲座,第68页,对不一样类型抑郁症治疗提议,伴有显著激越抑郁症治疗：激越是女性更年期抑郁症特征。可考虑选取有,镇静作用,抗抑郁剂：如,SSRIs,中氟伏沙明、帕罗西汀，,NaSSAs,中米氮平，,SARIs,中曲唑酮，以及,TCAs,中阿米替林、氯米帕明等，也可选取,SNRIs,中文拉法辛。在治疗早期，可考虑抗抑郁药合并苯二氮卓类劳拉西泮,(1,4 mg,d),或氯硝西泮,(2,4 mg,d),。当激越焦虑症状缓解后可逐步停用苯二氮革类药品，继续用抗抑郁剂治疗。抗抑郁药治疗标准和普通抑郁障碍治疗相同，确保足量足疗程。,伴有强迫症状抑郁症治疗：抑郁症患者可伴有强迫症状，强迫症患者也可伴有抑郁，二者相互影响。药品治疗常使用,TCAs,中,氯米帕明,，以及,SSRIs,氟伏沙明、舍曲林、帕罗西汀和氟西汀。通常使用,剂量较大,，如氟伏沙明可用至,200,300 mg,d,，舍曲林,150,250 mg,d,，氯米帕明,150,300 mg,d,。,伴有精神病性症状抑郁症：伴有幻觉、妄想、阳性思维形式障碍或木僵等精神病性症状。使用抗抑郁药品治疗同时，可合并第二代抗精神病药或第一代抗精神病药品，如利培酮、奋乃静、舒必利等，当精神病性症状消失后，继续治疗,1,2,月，若症状未再出现，可考虑减药，直至停药，减药速度不宜过快，防止出现撤药综合征。,伴有躯体疾病抑郁障碍治疗：躯体疾病与抑郁症状同时存在，相互影响。抑郁障碍经常会加重躯体疾病，甚至使躯体疾病恶化，造成死亡，如冠心病、脑卒中、肾病综合征、糖尿病、高血压等。故需有效地控制躯体疾病，并主动地治疗抑郁。抑郁障碍治疗可选取,不良反应少，安全性高,SSRIs,或,SNRIs,药品。,讲课抗抑郁药专家讲座,第69页,抗抑郁药品治疗标准,诊疗要确切,全方面考虑病人症状特点，,个体化,合理用药,剂量逐步递增,，采取最小有效量，使不良反应减至最少，提升服药依从性,小剂量疗效不佳时，依据不良反应和耐受情况，增至足量和足够长疗程,如仍无效，可考虑,换药,尽可能,单一用药,，足量、足疗程治疗。普通不主张联用二种以上抗抑郁药，,在难治性抑郁症中支持合并使用抗抑郁药策略证据还非常少,。,争取患者及家人,主动配合,，能遵嘱按时按量服药,治疗期间,亲密观察病情,改变和不良反应并及时处理,配合,心理治疗,，可望取得更佳效果,主动治疗与抑郁,共病,其它躯体疾病、物质依赖、焦虑障碍等,讲课抗抑郁药专家讲座,第70页,抗抑郁药品治疗策略,抑郁症为高复发性疾病，当前提倡全程治疗,急性期治疗：控制症状，尽可能到达临床治愈,巩固期治疗：预防复燃,维持期治疗：预防复发,停顿治疗,治疗目标,提升显效率和临床治愈率，最大程度降低病残率和自杀率,提升生存质量，恢复社会功效，到达真正意义治愈,预防复发,讲课抗抑郁药专家讲座,第71页,抑郁障碍全程治疗,急性期,6-12,周,巩固期,4-9,月,长久治疗,1,年或以上,缓解,康复,抑郁,正常心境,Stahl S M,Essential Psychopharmacology,(),时间,复燃,复发,有效,讲课抗抑郁药专家讲座,第72页,停药方法,全部抗抑郁药在长久服药后（,2,个月）停药时都要,逐步减量,。,降低抑郁复发危险,防止戒断症状,头晕、头痛、焦虑、流感样症状、感觉异常等,在停药,48,72,小时出现，连续,1,周,普通为轻度、自限性,半衰期相对较短药品，如帕罗西汀、氟伏沙明、文拉法辛戒断表现比氟西汀、舍曲林或西酞普兰更显著,讲课抗抑郁药专家讲座,第73页,抗抑郁药出现撤药综合征风险,Reesal R.The Canadian Journal of Diagnosis,Nov 1999,中,氟伏沙明,高,帕罗西汀,文拉法辛,TCAs,MAOIs,低,西酞普兰,氟西汀,舍曲林,丁氨苯丙酮,米氮平,讲课抗抑郁药专家讲座,第74页,总结,抑郁症是一个慢性和/或高度复发疾病,治疗目标不能仅仅满足短期疗效，应该着重完全缓解以到达长久康复目标。,长久使用耐受性（好）以及持久疗效是病人坚持服药关键。,抗抑郁药种类繁多，机理相同，区分微小，注意临床遴选，尽可能防止联用。,讲课抗抑郁药专家讲座,第75页,