女性激素的临床意义专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,女性内分泌基础,|,2,女性性激素,6,项常识及临床意义,|,3,性激素临床应用,|,主要内容,女性激素的临床意义专家讲座,第1页,下丘脑,促性腺激素释放激素,(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,生殖内分泌轴,？,女性激素的临床意义专家讲座,第2页,月经周期中基础体温、激素水平与子宫内膜周期改变,114 28,基础,体温,垂体,激素,卵巢,激素,卵巢,内膜,卵泡,黄体,雌激素,孕激素,FSH,LH,月经卵泡期排卵期黄体期月经,天数,女性激素的临床意义专家讲座,第3页,当前国内尚无完整、统一妇产科内分泌性激素测定值，且因为各种试剂起源，测定方法，数据计算，采取单位不一样，即使同一激素标本，各试验室所得结果也不完全相同。以下相关性激素检验参考值系参考国内外各种专业书藉、杂志等资料聚集而成，希望能为各位同伴提供有益参考。,女性激素的临床意义专家讲座,第4页,检验性激素常识,检验基础性激素前最少一个月不能用性激素类药品（包含黄体酮、雌激素）,月经任何时间检验性激素都能够，每个时段正常值不一样。不过诊治不孕症一定要了解基础性激素水平，首先要选择月经第25天检验，称为基础性激素水平，第3天测定最好。确定是来月经第3天，检验性激素5项即可，能够不查孕酮，孕酮应该在黄体期检验（月经21天或排卵后7天）；但不能必定阴道流血是否月经，应该检验6项，以预防误诊（依据P数据能够大约判断月经周期时段）。,月经稀发及闭经者，如尿妊娠试验阴性、阴道B超检验双侧卵巢无10 mm卵泡，EM厚度5 mm，也可做为基础状态。,基础性激素化验单：基础LH和FSH正常值为510 IU/L，基础E2正常值为2550 pg/ml（）；PRL、T能够对照该医院化验单参考值，P正常值见后。,女性激素的临床意义专家讲座,第5页,性激素检验临床意义,（一）FSH和LH：基础值为510 IU/L,正常月经周期中，卵泡早期(月经23天)血FSH、LH均维持在低水平，排卵前快速升高，LH高达基础值38倍，可达160 IU/L甚更高，而FSH只有基础值2倍左右，极少30 IU/L，排卵后FSH、LH快速回到卵泡期水平。监测卵泡早期FSH、LH水平，能够初步判断性腺轴功效。FSH在判断卵巢潜能方面比LH更有价值。,女性激素的临床意义专家讲座,第6页,（一）FSH和LH：基础值为510 IU/L,1、卵巢功效衰竭：基础FSH40 IU/L、LH升高或40 IU/L，为高促性腺激素（Gn）闭经，即卵巢功效衰竭；如发生于40岁以前，称为卵巢早衰（POF）。,2、基础FSH和LH均5IU/L为低Gn闭经，提醒下丘脑或垂体功效减退，而二者区分需借助促性腺激素释放激素（GnRH）试验。,3、卵巢贮备功效不良（DOR）：基础FSH/LH23.6提醒DOR（FSH能够在正常范围），是卵巢功效不良早期表现，往往提醒患者对超排卵（COH）反应不佳，应及时调整COH方案和Gn剂量以提升卵巢反应性，取得理想妊娠率。因为FSH/LH升高仅仅反应了DOR，而非受孕能力下降，一旦取得排卵时期，仍能取得理想妊娠率。,4、基础FSH12 IU/L，下周期复查，连续12 IU/L提醒DOR。,5、多囊卵巢综合征（PCOS）：基础LH/FSH23，可作为诊疗PCOS主要指标(基础LH水平10 IU/L即为升高，或LH维持正常水平，而基础FSH相对低水平，就形成了LH与FSH比值升高)。,6、检验2次基础FSH20IU/L，可认为是卵巢早衰隐匿期，提醒1年后可能闭经。,女性激素的临床意义专家讲座,第7页,（二）P：基础值普通1ng/ml,正常情况下，卵泡期血P一直在较低水平，平均0.61.9nmol/L，普通10nmol/L(3.15ng/ml)；排卵前出现LH峰时，P分泌量开始增加，排卵后卵巢黄体产生大量P，血P浓度快速上升；黄体成熟时(LH峰后68天)，血P浓度达高峰，可达47.7102.4nmol/L(1532.2ng/ml)或更高，然后不停下降，月经前期达最低水平。整个黄体中外周血P含量改变呈抛物线状。,女性激素的临床意义专家讲座,第8页,（二）P：基础值普通1ng/ml,1、判断排卵：黄体中期（月经周期28日妇女为月经第21日）P16nmol/L(5ng/ml)提醒排卵，16nmol/L(5ng/ml)提醒无排卵。,2、诊疗黄体功效不全（LPD）：黄体中期P32 nmol/L(10ng/ml)、或排卵后第5、7、9天3次测P，总和95.4 nmol/L(30 ng/ml)为LPD；或孕10周前P47.7 nmol/L(15ng/ml)为诊疗LPD标准。,3,、判别异位妊娠：异位妊娠血,P,水平偏低，多数患者血,P47.7 nmol/L(15 ng/ml),。仅有,1.5%,患者,79.5 nmol/L(25 ng/ml),。正常宫内妊娠者,P90%79.5 nmol/L,，,10%47.6 nmol/L,。血,P,水平在宫内与宫外孕判别诊疗中，能够作为参考依据。,女性激素的临床意义专家讲座,第9页,（三）E2:基础值为2545 pg/ml,正常月经周期中，卵泡早期E2约为183.5pmol/L(50pg/ml)，排卵前达第一个高峰，可达917.51835 pmol/L（250500 pg），排卵后快速下降，黄体期形成第二个高峰，约458.8 pmol/L（124.80 pg），维持一段时间后，黄体萎缩时下降至早卵泡期水平,即来月经第3天应该为91.75183.5 pmol/ml（2550 pg/ml）。,女性激素的临床意义专家讲座,第10页,（三）E2:基础值为2545 pg/ml,1、基础E2165.2293.6 pmol/L(4580 pg/ml)，不论年纪与FSH怎样，均提醒生育力下降。,2、基础E2367 pmol/L(100 pg/ml)时，卵巢反应更差，即使FSH15 IU/L，也无妊娠可能。,3、监测卵泡成熟和卵巢过分刺激综合征（OHSS）指标,促卵泡排出：促超排卵治疗时，当卵泡18 mm，血E2达1100 pmol/L(300 pg/ml)时，停用HMG，当日或于末次注射HMG后2436小时注射HCG10000 IU。,E23670 pmol/L(1000 pg/ml)，普通不会发生OHSS。,E29175 pmol/L(2500 pg/ml)，为发生OHSS高危原因，及时停用或降低HMG用量，并禁用HCG支持黄体功效，可防止或降低OHSS发生。,E214800pmol/L(4000 pg/ml)时，近100%发生OHSS，并可快速发展为重度OHSS。,女性激素的临床意义专家讲座,第11页,（四）PRL,PRL由腺垂体嗜酸性PRL细胞合成和分泌。PRL分泌不稳定，情绪、运动、性交、饥饿及进食均可影响其分泌状态，而且随月经周期有较小波动，含有与睡眠相关节律性；入睡后短期内PRL分泌增加，下午较早晨升高。所以，依据这种节律分泌特点，应在早晨910时空腹抽血。PRL显著升高者，一次检验即可确定；PRL轻度升高者，应进行第二次检验，不可轻易诊疗高泌乳素血症（HPRL）而滥用溴隐亭治疗。,女性激素的临床意义专家讲座,第12页,（四）PRL,PRL25ng/ml或高于本单位检验正常值为HPRL。,PRL50ng/ml，约20%有泌乳素瘤。,PRL100ng/ml，约50%有泌乳素瘤，可选择性做垂体CT或磁共振。,PRL200ng/ml，常存在微腺瘤，必须做垂体CT或磁共振。,PRL降低：席汉综合征、使用抗PRL药品如溴隐亭、左旋多巴、VitB6等。,女性激素的临床意义专家讲座,第13页,（五）睾酮,COS患者T呈轻度到中度升高；卵巢或肾上腺有分泌雄激素,肿瘤及多毛症T升高。,女性激素的临床意义专家讲座,第14页,我院惯用性激素,商品名称,克罗米芬,抗性激素药,50mg*15,补佳乐,戊酸雌二醇片,1mg*21,妈富隆,去氧孕烯炔雌醇片,0.15mg:30ug*21,片,优思明,屈螺酮炔雌醇片,3mg:0.03mg*21,片,利维爱,勃龙片兼有雌激素活性、孕激素活性及弱雄激素活性,2.5mg*7,片,达英,-35,炔雌醇环丙孕酮片,2mg,醋酸环丙孕酮和,0.035mg,炔雌醇,克龄蒙,戊酸雌二醇，醋酸环丙孕酮,11,片白色糖衣片，每片含戊酸雌二醇,2mg;10,片浅橙红色糖衣片，每片含戊酸雌二醇,2mg,及醋酸环丙孕酮,1mg,达芙通,地屈孕酮片,10mg*20,片,来婷,黄体酮软胶囊,0.1g*30,妇复春,醋酸甲羟孕酮复合胶囊,醋酸甲羟孕酮0.25mg、炔雌醇0.625g、葡萄糖酸钙150mg、维生素E 50mg、维生素A5000单位、维生素D2 500单位等,女性激素的临床意义专家讲座,第15页,复方口服避孕药主要成份,1.,雌激素：炔雌醇,2,.孕激素：各种孕激素，比如屈螺酮，左炔诺孕酮,女性激素的临床意义专家讲座,第16页,避孕药雌激素,经过数十年临床研究，当前剂量已经降到最低，副作用也降到最少程度。,雌激素问题基本不变了,女性激素的临床意义专家讲座,第17页,避孕药孕激素,孕激素种类繁多，因为各种孕激素特征不一样，而赋予不一样特征，例有如抗雄作用孕激素（醋酸环丙孕酮），能够治疗高雄激素疾病，有抗盐皮质激素作用孕激素（屈螺酮）能够降低水钠潴留，降低体重。,孕激素是决定避孕药安全性与有效性最,主要原因。,女性激素的临床意义专家讲座,第18页,OC中孕激素发展,第一代孕激素：炔诺酮,甲地孕酮,第二代孕激素：左旋,18,甲基炔诺酮,左炔诺孕酮,LNG,第三代孕激素：孕二烯酮,去氧孕烯等,女性激素的临床意义专家讲座,第19页,为何孕激素需要跟新换代,在降低雌激素剂量同时，口服,OC,中孕激素也发生了很大变革。为了保持极高避孕效果，降低不利原因，现有许多合成孕激素新品种。,伴随合成孕激素不停地跟新，曾有“三代孕激素”说法。,女性激素的临床意义专家讲座,第20页,第一代孕激素,第一代孕激素：炔诺酮,甲地孕酮,缺点：对心血管系统有不利影响，有促进动脉硬化症发展危险。,女性激素的临床意义专家讲座,第21页,第二代孕激素,第二代孕激素：左炔诺孕酮和炔诺孕酮,炔诺孕酮孕激素比炔诺酮强,100,倍，抗雄激素活性强,10,倍，左炔诺孕酮又比炔诺孕酮强,1,倍,有雄激素活性，额外益处不显著。,女性激素的临床意义专家讲座,第22页,第三代孕激素,第三代孕激素：地索高诺酮、孕二烯酮、诺孕酯,第三代孕激素相比以前孕激素有更强孕激素受体亲和力，因而抑制排卵作用更强。与性激素球蛋白结合能力弱，使血中游离睾酮降低，因而无雄激素作用，蛋白同化作用弱，无雌激素活性，有抗雌激素。能够提升血浆,HDL,水平。,女性激素的临床意义专家讲座,第23页,孕激素对子宫内膜作用后果,效价低，剂量小，时间短，子宫内膜发生分泌期改变，能够发生内膜剥脱，撤退下出血,效价高，剂量大，时间长，子宫内膜发生萎缩性改变，但开始有不规则出血,女性激素的临床意义专家讲座,第24页,口服避孕药作用结果是,女性激素的临床意义专家讲座,第25页,避孕药带来生理改变,女性激素的临床意义专家讲座,第26页,患者对于治疗疑问,1.,小孩能用避孕药吗？,2.,用了还能生育吗？,3.,用中药行吗？,4.,避孕药会长胖吗？,5.,避孕药会长癌吗？,女性激素的临床意义专家讲座,第27页,患者，,23,岁，未婚，,13,5-6/28,天，量中，痛经（,-,）,2,年前出现月经不规律，周期延长,45-90,天，现闭经,6,个月就诊。,在当地医院规律，停经后给予人工周期治疗,3,个月（乙烯雌酚,+,安宫黄体酮）。用药期间月经规律，停药后又出现闭经,查体：面部痤疮，乳周及脐下见数根长毛，泌乳（,-,）,激素测定：,LH12miu/ml,FSH6.7miu/ml,T80ng/ml,E2:45.3pg/ml,PRL16.4ng/ml.B,超：双侧卵巢每个切面均可见,10,个以上卵泡，最大直径,1mm,女性激素的临床意义专家讲座,第28页,闭经第一项试验性治疗是孕激素试验，应该首先使用，该患者闭经是因为无排卵所致，不应该使用雌孕激素周期治疗，而是在诊疗明确基础上，采取达英,-35,女性激素的临床意义专家讲座,第29页,无生育要求PCOS患者治疗,治疗目标：,1,近期目标：调整周期、治疗多毛和痤疮、控制体重,2,远期：预防糖尿病、保护子宫内膜，预防子宫内膜癌、心血管疾病,治疗方式：生活方式调整、避孕药、孕激素、胰岛素抵抗治疗,女性激素的临床意义专家讲座,第30页,口服避孕药OC,适应症：高雄激素血症或高雄激素临床表 现种类：各种短效口服口服避孕药，达英,35,为首选,注意事项：监测血糖、血脂改变,对于青春期应用,OC,前应知情同意,服药前应排除口服避孕药禁忌,女性激素的临床意义专家讲座,第31页,EE作用机理,刺激,性激素结合球蛋白,（,SHBG,）合成增加，降低游离雄激素,与环丙孕酮（,CPA,）协同，抑制垂体分泌,FSH,和,LH,女性激素的临床意义专家讲座,第32页,达英35多步骤抗高雄作用,抑制促性腺激素分泌过多,抑制卵巢和肾上腺起源雄激素过多分泌,增加,SHBG,浓度，降低雄激素活性,抑制类胰岛素一号增加因子被称作促生长因子(,IGF-1,）作用,靶器官上竞争雄激素受体，抑制雄激素活性,女性激素的临床意义专家讲座,第33页,CPA作用机理,CPA,唯一含有强抗雄激素作用孕激素,其它作用：1.协同,EE,，抑制垂体分泌,LH,和,TSH,2.保护子宫内膜，对单一雌激素作用,3.增加,IGF-1,结合蛋白，降低游离,IGF-1,水平,女性激素的临床意义专家讲座,第34页,用多长时间才能有显著疗效,降雄：普通最少,6,个月，强调长久,痤疮：最少,6,个月,多毛：,12,个月以上,调月经：强调长久，依据情况,女性激素的临床意义专家讲座,第35页,合并用药-雄激素高,地塞米松：,1.,抑制肾上腺起源雄激素，从而降低整体雄激素水平,2.,月经第,5,天开始，天天,0.25mg,共服,25,天,女性激素的临床意义专家讲座,第36页,有生育要求患者治疗,强调基础治疗问题,降雄最主要,女性激素的临床意义专家讲座,第37页,无排卵型功血,（无周期，无规律）,1.,青春期功血,2.,围绝经期功血,女性激素的临床意义专家讲座,第38页,有排卵型功血（有周期）,黄体功效不全：经前点滴出血,（、*、）,子宫内膜脱落不全：经期延长,（、*、）,排卵期出血：经间期出血，量少,女性激素的临床意义专家讲座,第39页,青春期功血性激素疗法,止血：,1.,内膜脱落法,2.,内膜修复法,3.,内膜萎缩法,4.,其它使用方法,调整周期：,孕激素定时撤退,诱导排卵（有生育要求）,避孕药,女性激素的临床意义专家讲座,第40页,口服避孕药对子宫内膜作用,依据子宫内膜所处状态，口服避孕药作用有所差异,通常情况，功血内膜是因为相对高水平雌激素，不足以支持已经增厚子宫内膜而发生部分脱落出血,女性激素的临床意义专家讲座,第41页,口服避孕药对子宫内膜作用,推测口服避孕药雌激素使已经增殖并部分脱落子宫内膜深入增殖，发生类似雌激素修复改变,同时口服避孕药高效孕激素使已经增殖子宫内膜发生分泌期改变，类似于孕激素内膜改变,女性激素的临床意义专家讲座,第42页,雌激素作用活性比较,雌激素,血浆,FSH,血浆,SHBG,硫酸雌酮,1.1,1.0,微囊型,E2,1.3,1.0,结合型雌激素,1.4,3.2,已烯雌酚,3.8,28,乙炔基雌二醇,EE,80-200,614,女性激素的临床意义专家讲座,第43页,短效口服避孕药中炔雌醇相当于多少天然雌二醇,对于,FSH,作用,炔雌醇,35,微克,=,雌二醇,2.8-7mg(0.035*80-200),对,SHBG,作用,炔雌醇,35,微克,=,雌二醇,21.5mg,（,0.035,*,614,）,女性激素的临床意义专家讲座,第44页,不一样孕激素有效性,对内膜转换作用：,醋酸环丙孕酮,2mg=,炔诺酮,9.6mg,相当于,0.625mg,妇康片,15,片,女性激素的临床意义专家讲座,第45页,按照指南推荐剂量，每日3片达英,相当于,炔雌醇,105,微克,1.,对,FSH,作用：雌二醇,8.4-21mg,补佳乐,2.,对,SHBG,作用：,64.5mg,补佳乐,醋酸环丙孕酮,6mg:,对内膜转换作用,28.6mg,炔诺酮，,45,片妇康片,女性激素的临床意义专家讲座,第46页,文件背景介绍,1.,发表于,美国家庭医生,，,2.,全方面评述子宫异常出血诊疗，类似于指南,3.,中国功血诊疗共识制订时主要参考,女性激素的临床意义专家讲座,第47页,第二补：调整周期,疗效与收益,:,规律月经,降低出血量,避孕,缓解经前期症状,缓解痛经等,预防盆腔炎,禁用或慎用：,高血压,吸烟,妇科肿瘤,女性激素的临床意义专家讲座,第48页,原发性痛经,生殖器官无器质性病变痛经,发生与月经时子宫内膜释放前列腺素相关,已被证实痛经患者子宫内膜和月经血中,PGs,含量升高，尤其,PGF2a,和,PGE2,较正常妇女显著升高，且内膜,PGF2a,浓度越高，痛经也越严重。,女性激素的临床意义专家讲座,第49页,原发性痛经,PGs,大量产生必要条件：,1,子宫内膜次序地接收雌孕激素作用,2,子宫内膜,PG,浓度分泌期较增生期为高,3,无排卵周期子宫内膜因无孕酮作用，所以,PG,内膜低，普通不发生痛经,有效率达,90%,。,女性激素的临床意义专家讲座,第50页,经前期担心综合征,是一个周期性出现在月经周期下半周期情感行为和躯体障碍综合表现。,临床特征各种多样，并在月经开始时即刻或者是之后很快消失。在月经周期卵泡期没有症状，是诊疗月经前期综合征先决条件。,女性激素的临床意义专家讲座,第51页,当前，对,PMS,发病机制还不清楚，研究集中于激素与躯体和心理方面反应。,排卵触发了,PMS,症状，经过药品抑制卵巢功效或手术切除卵巢可消除症状,但其症状不能单用卵巢激素水平异常来解释,与正常人血液中全部激素水平都是相同，不论怎么样，有可能是在,PMS,患者中，解释与大脑之间相互作用异常可能造成症状出现。,女性激素的临床意义专家讲座,第52页,经前期担心综合征,口服避孕药能够改进许多与月经周期相关症状，包含经前期头痛、情绪改变（抑郁、易怒、易激动、焦虑等）、乳胀、腹胀和水肿等。,女性激素的临床意义专家讲座,第53页,子宫内膜异位症,当含有生长功效子宫内膜组织出现在子宫腔以外部位均称子宫内膜异位症。当子宫内膜组织出现在子宫肌层时称子宫腺肌病。,主要病理改变为异位内膜组织随卵巢激素改变而发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生和粘连形成。,女性激素的临床意义专家讲座,第54页,子宫内膜异位症,口服避孕药，适合用于有痛经症状，但暂无生育要求轻度子宫内膜异位症患者,女性激素的临床意义专家讲座,第55页,子宫内膜异位症,连续周期服用，不但可抑制排卵起到避孕作用，且可使子宫内膜和异位内膜萎缩，造成痛经缓解和经量降低，并可防止经血及脱落子宫内膜经输卵管逆流及种植腹膜可能。,女性激素的临床意义专家讲座,第56页,Meresman,等经过对内异症和正常对照各,13,例子宫内膜活检标本观察到，口服避孕药经过控制,Bcl-2,等调整基因表示，加速子宫内膜细胞凋亡，进而显著抑制异位子宫内膜细胞增殖。,女性激素的临床意义专家讲座,第57页,惯用治疗方法：,1.,选择新一代孕激素作用较强口服 避孕药,2.,在使用促性腺激素释放激素类似物治疗,3-6,个月后使用口服避孕药。,女性激素的临床意义专家讲座,第58页,子宫内膜异位症诊疗和治疗（规范化提议）郎景和,1.,治疗目标：控制卵巢功效，阻止内异症生长，降低内异症病灶活性及降低粘连形成。,2.,选择标准：应用于基本确诊病例，不主张长久“试验性治疗”，尚无标准化方案，各种方案疗效基本相同，不过副作用不一样，全部选择药品要考虑药品副作用，患者意愿及经济能力。,女性激素的临床意义专家讲座,第59页,子宫内膜异位症诊疗和治疗（规范化提议）郎景和,3.,可供选择药品：主要分为口服避孕药、高效孕激素、雄激素衍生物以及,GnRH-a,四大类,4.,惯用药品治疗方案、作用机理以及副作用。,女性激素的临床意义专家讲座,第60页,子宫内膜异位症诊疗和治疗（规范化提议）郎景和,痛经治疗：,1.,治疗标准：合并不孕以及附件包块者，首选手术治疗；无合并不孕以及无附件包块者，首选药品治疗；药品无效可考虑手术治疗。,惯用药品治疗：,对症处理：轻中度痛经可先用非甾体抗炎药女性激素的临床意义专家讲座,第61页,子宫内膜异位症诊疗和治疗（规范化提议）郎景和,口服避孕药：一线用药，提议连续用药，观察,2-3,个月有效，可继续应用，无效改二线药品,二线用药方案：孕激素、雄激素衍生物以及,GnRH-a,，其中以,GnRH-a+Add-bacK,为首选。,如二线药品无效可考虑手术治疗,其它治：中药,女性激素的临床意义专家讲座,第62页,辅助生育技术中应用,口服避孕药对小，丘脑,-,垂体降调整作用，对子宫内膜保护作用，以及上述一些妇科疾病治疗作用，作为辅助生育技术进入治疗周期前预处理有其独到之处，有益于控制性促排卵成功、降低周期取消率，提升妊娠率。已经得到越来越广临床应用。,女性激素的临床意义专家讲座,第63页,详细方案是超促排卵前，常规使用口服避孕药,2-3,个周期，其后，待月经来潮后第,2-3,天开始应用促性腺激素刺激。,女性激素的临床意义专家讲座,第64页,对于无排卵不孕病人治疗中，氯米芬是促排卵一线药品，有部分病人即使增大剂量依然无效。,口服炔雌醇,环丙孕酮,2-3,个周期后再使用氯米芬方法，取得了很好促排卵效果,女性激素的临床意义专家讲座,第65页,克罗米芬促排卵原理,弱雌激素作用,经过负反馈促进垂体卵泡刺激激素分泌增加,女性激素的临床意义专家讲座,第66页,雌激素使用方法：,CC,月经第,5,天开始，服用,5,天,补佳乐,1mg-2mg,月经第八天开始服用，连用,21,天,不能够应用乙烯雌酚等合成雌激素,黄体支持：,平衡雌孕激素水平,诱导孕激素受体,依据详细雌孕激素水平调整,女性激素的临床意义专家讲座,第67页,宫腔粘连,闭经、性激素水平正常、基础体温双向、大剂量雌激素人工周期无撤退性出血。,治疗方法：,宫腔镜下分离粘连，上环,补佳乐连续,3,个月，不停药,3,个月后孕激素撤退,注意肝功效,恢复规律月经,女性激素的临床意义专家讲座,第68页,围绝经期综合征及其治疗策略,在国外调查总是潮热出汗是第一位，不过中国呢，可能大家从一些文艺作品当中也看得出来。就是中国女性认为困扰他们最大更年期问题是易激惹。,女性激素的临床意义专家讲座,第69页还有很多像泌尿生殖道萎缩。实际上老年女性会影响他们性生活，性功效状态，性欲减低等。,女性激素的临床意义专家讲座,第70页,药品治疗：对症和激素治疗。,对症：抑郁焦虑、阴道润滑剂等,激素治疗：用了激素治疗，实际上当然除了钙之外，其它东西是不用用。她还假如一直采取激素补充治疗话，这个人骨质疏松，就是骨密度情况是不会到需要用这些东西程度，,女性激素的临床意义专家讲座,第71页,激素治疗（HT）,从,WHI,研究问世以后，激素对于心血管疾病作用产生了疑问。为何？几起几落,在国外，,40%,左右激素使用率，到了,WHI,问世以后，一下子下降，下降最少二分之一，都在,20%,以下。,因为中国本身激素使用率就是很低。激素使用率低于,2%,。,女性激素的临床意义专家讲座,第72页,很多中国女性在绝经后都失去了这么机会。北京协和医院，医生、护士，绝经以后应用激素百分比,30%-40%,，到当前还是这么，并没有什么人因为,WHI,研究出了一个这么结果而终止激素应用，几乎不会有些人说用了激素以后会得癌、会得心脏病等等。得心脏病、得乳腺癌这些并不比别医院人多，这就是很好一个例证。,女性激素的临床意义专家讲座,第73页,一个比较主要标准就是子宫，有没有子宫，子宫切了就只用雌激素，没切子宫就是要用雌激素,+,孕激素这么激素这么应用。而替勃龙能够在绝经后一直连续使用，这些都是没有问题。他们好处就是针对潮热出汗阴道生殖道萎缩和骨疏松。,女性激素的临床意义专家讲座,第74页,WHI,研究结果是,年问世，,02,年也就是刚才所提到最近低谷开始这个年代，从雌孕激素、雌孕激素组，骨折、结肠癌都有了显著下降，不过心脏病、中风和乳腺癌是有了一定上升。,女性激素的临床意义专家讲座,第75页,国际绝经学会、各国家绝经学会，普遍从,WHI,研究再分析都提出了一个这么所谓激素治疗窗口期这么一个概念。,也就是在,60,岁之前应用激素治疗，或者叫开始应用治疗是安全。提出这么窗口期理论也是依据,WHI,研究结果。冠心病发生率是下降，而在,60,以后至,70,岁以后开始应用是上升。,女性激素的临床意义专家讲座,第76页,实际上,60,岁以后人并不是激素治疗好适应症人群。在绝经早期，我们把激素治疗窗口期定义为绝经早期。绝经早期，也就是在,60,岁之前，绝经,10,年之内，这么一组人群，他激素治疗好处要远远大于坏处,女性激素的临床意义专家讲座,第77页,激素治疗最主要是应该预防骨疏松，缓解绝经症状。而心血管疾病不是他适应症，不过早期应用也没有什么坏处。,女性激素的临床意义专家讲座,第78页,假如治疗开始时间是窗口期，用多长时间是没有必要做强行限制，也不用要求。用多长时间取决于病人主观感受，而不用做一个强制,女性激素的临床意义专家讲座,第79页,组织特异性雌激素,一个理想激素,女性激素的临床意义专家讲座,第80页,葛倩生她应用了以后，以为会有脸上长痤疮，脸发红等。半片，结果发觉半片很好。以后四分之一片，,女性激素的临床意义专家讲座,第81页,乳腺密度改变是能够作为乳腺癌风险指标。即使不能说这种密度改变是因为雌激素治疗以后发生这种密度改变到底跟乳腺癌关系，现在还不能够证实。不过在通常情况下，改变是和乳腺癌关系是亲密。不过只是应用激素以后密度改变是否能够和乳腺癌关系是相等，这个还不能够得到必定。也就是说假如乳腺密度增加面积超出,75%,，那么乳腺癌风险会增,4-6,倍。,女性激素的临床意义专家讲座,第82页,在乳腺当中能够刺激乳腺细胞增殖，而且最终增生变成不经典增生而且变成乳腺癌是雌二醇还有雌酮。雌酮和雌二醇在乳腺里头，是经过雄烯二酮转化成芳香化酶这么产生。另外在雌酮和硫酸雌酮也是能够相互转化。,利维爱作用是在哪里呢？,女性激素的临床意义专家讲座,第83页,去氢表雄酮降低了，雄烯二酮也就降低了，雄烯二酮降低自然产生雌酮就会降低，这条路径首先从根本上被阻断了。,硫酸酯酶被抑制掉了。硫酸雌酮就不能变成雌酮，不过雌酮还能够变成硫酸雌酮。硫酸雌酮是没有什么生理活性，雌酮是有。所以在乳腺部位，含有雌激素活性雌酮越来越少，硫酸雌酮越来越多。对乳腺没有作用，不能够使乳腺细胞增生,女性激素的临床意义专家讲座,第84页,基于这个原理，就是看乳腺密度有没有这么改变。,166,个绝经后妇女治疗了,6,个月以后，看她前后乳腺密度对比。三个组，用是雌二醇加炔诺酮，还一个是利维爱，还一个是抚慰剂，这么三个组。,女性激素的临床意义专家讲座,第85页,用雌二醇有,46%,密度是增加，用替勃龙只有,2%,是增加，抚慰剂当然没有增加，所以相差是很远。,2%,和,0,也就差不多了，和,46%,相比。,有很多研究都认为，替勃龙对于乳腺是安全。它引发乳腺增生，引发乳腺原位癌也好，它各种级别癌症也好，它概率都是小。,女性激素的临床意义专家讲座,第86页,一个症状乳腺胀痛，也是因为雌激素刺激结果。能够从这个结果上来看，替勃龙组和雌二醇组对于乳腺胀痛发生率是有显著不一样。,女性激素的临床意义专家讲座,第87页,子宫内膜部位酶只会让利维爱变成,4-,异构体。,4-,异构体我刚才已经说过了，是含有雄激素和孕激素活性，而不含有雌激素活性物质。所以在子宫内膜里头，它没有雌激素样活性，只有孕激素或者雄激素样活性。,女性激素的临床意义专家讲座,第88页,THEBES,研究，是一个内膜研究。经过两种剂量替勃龙和费每利加安宫黄体酮一个对照，它例数非常多，,3000,多例，治疗了,2,年。,用替勃龙这个组，不论是哪个剂量，差不多，没有什么显著差异。所以基本上对于内膜增生作用是没有。,女性激素的临床意义专家讲座,第89页,子宫肌瘤,是不是能用？这些药品用量都远小于这个人没有绝经分泌雌孕激素量。所以基本上是放心。不过当然这个人有肌瘤话，我们会要亲密观察她，假如有改变，有增大趋势，要及时进行处理。,女性激素的临床意义专家讲座,第90页,围绝经期。围绝经期包含绝经过渡期和绝经后一年这么两个阶段。实际上已经绝经了一年这个阶段用当然没有问题，关键问题是在于她还有月经不过不规律时候，我们是不是能够用利维爱。实际上我们并不推荐，因为利维爱是相当于一个连续联合，它是不来月经。围绝经期人她通常还希望把自己月经调规律一下。普通不推荐利维爱作为首选。,女性激素的临床意义专家讲座,第91页,服药期间，极少发生出血。发生了出血，先要做,B,超，看看内膜厚度等等。假如出血比较多，先停药，停药以后再复查,B,超。内膜是很薄，那就能够继续吃，没有问题。假如停药以后，出血还不停，一直在淋漓不停出血。即使化出来是内膜癌我以为也不要害怕，因为这个是一个雌激素非依赖性跟用药是没相关系。,女性激素的临床意义专家讲座,第92页,用药检测：,肝肾功效血脂，还有就是乳腺、子宫这五个东西是必须要查。最少是,B,超，用,X,光比较贵，而且要接收,X,线，而且假如是乳腺密度有所增加话，它对于乳腺肿块发觉敏感性还不如,B,超。尤其是在激素治疗当中，应该,B,超是最好一个检验伎俩。,对于子宫内膜，我们通常以,5,毫米作为界限。,5,毫米以上就不要用，而且要做内膜检验，,5,毫米以下能够放心用。,女性激素的临床意义专家讲座,第93页,女性激素的临床意义专家讲座,第94页,