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1、生活质量综合评定问卷-74成人用） 问卷编号评定日期第---次评定 说明:为了全面了解您的生活，促进您的心身健康，特设计了该表。请根据最近一 周来您的实际情况，逐 条回答以下问题。此表不记名，不外传。谢谢合作。 您的姓名：填空题］* 您的性别：单选题］* 0男c女 您的年龄段：单选题］* 031~441~551~660以上 您目前从事的职业：单选题］* 0生产人员 O销售人员 c市场/公关人员 c行政/后勤人员 c财务/审计人员 0文职/办事人员 c技术/研发人员 0管理人员 c教师 c专业人士伽会计师、律师、建筑师、医护人员、记者等） 0其他 F1
2、人均住房面积（平方米填空题］ F2、您的住房有下列附加设施吗，请选择）多选题］* 厨房（ ）厕所（ ）煤气（ ）供水好（ ）供电好（ F3.您对目前的住房条件：（人选一项）单选题］* C非常满意 。比较满意 C过得去 。不大满意 0艮不满意 F4.生活的便利性：、1上班（1很方便、2方便、3不方便）；单选题］ C选项1 C选项2 C选项3 4.2子女上学或上班（1很方便、2方便、3不方便）；单选题］ C选项1 C选项2 C选项3 4.3购日常生活用品（1很方便、2方便、3不方便）；单选题］ Q选项1 Q选项2 Q选项34.4上娱乐场所（1很方便
3、2方便、3不方便）；单选题］ C选项1 C选项2 C选项34.5求医（1很方便、2方便、3不方便）；单选题］ C选项1 C选项2 C选项3 F5、您对目前的社区服务条件伽生活是否方便，医学服务条件等）；单选题］* Q非常满意 。比较满意 C过得去 。不大满意 C很不满意 F6.住房周围环境1安全性：不安全；安全；很安全。革选题］ C选项1 C选项2 C选项3 6.2绿化：几乎无树木；有些树木；树木成荫。革选题］ C选项1 Q选项2 Q选项3 6.3卫生：很脏；尚可； 清洁。革选题］* Q选项1 C选项2 C选项3 6.4噪音：噪音大，难耐受；
4、2有噪音，能耐受；环境安静 单选题］* C选项1 Q选项2 Q选项3 F7你对目前的居住环境：1非常满意；2匕较满意；3过得去；4不大满意；5 很不满意革选题］* Q选项1 Q选项2 Q选项3 Q选项4 Q选项5 F8、食物消费占收入比例约为填空题］* F9、医药费用自费承担的部分占的比例为%。填空题］* F10、您对目前的经济收入与社会福利包括劳保等）：选一项）单选题］* Q非常满意 。比较满意 C过得去 。不大满意 0艮不满意 F11、近1周来您的睡眠状态如何，选一项）单选题］* 。从无失眠 滩有失眠 0有时失眠 Cg常失眠 C每晚失眠 F
5、12、近一周清晨醒来，您感到头脑清晰，心情轻松，睡得很好吗，选一项）单选 题］* Q天天如此 该数时候如此 C有时如此 O很少如此 0从无 F13、近一周来您的精力如何选一项）单选题］* 0总是精力充沛 该数时候精力充沛 C精力一般 C常有疲劳感 0总是非常疲劳 F14、您对近一周来的睡眠状况：选一项）单选题］* C非常满意 。比较满意 C过得去 。不大满意 0艮不满意 F15、您对近一周来的精力状况：选一项）单选题］* C非常满意 。比较满意 C过得去 。不大满意 O艮不满意 F16、近一周来您有下述躯体症状吗，如头痛、头晕、躯体某部位疼痛、
6、胃肠不适，消化不良，呼吸困难，心慌，发冷发热，发麻，手脚沉重等）选一项）单选题］ * Q无 滩有 。有时有 C经常有 Q总是有 F17、您上述症状严重程度如何选一项）单选题］* C无 Q艮轻 Q较轻 Q较重 o极重 F18、近一周来您是否因躯体疾病或躯体不适而服用某种药物伽去痛片，安定及其 他各种药物），选一项）单选题］* 0依赖于药物 0经常服药 0有时服药 0极少服药 0从未服药 F19、您对目前的躯体健康状况：选一项）单选题］* 0非常满意 0比较满意 0过得去 0不大满意 o很不满意 F20、与常人比较，近一周来您的进食状况是：选一项
7、单选题］* 0完全正常 0基本正常 。食量减少或有些食物因病不能吃 0食量减少较多或多数食物不能吃（ 0极少进食 F21、近一周来您的食欲如何：选一项）单选题］* 0完全无食欲 0较差 0尚可 Q较好 o很好 F22、您对最近一周来的进食情况：选一项）单选题］* O很不满意 0不大满意 0过得去 0比较满意 0非常满意 F23、近一周来您的性生活次数：选一项）单选题］* 0几无很少或过多 o偏少或偏多 0基本正常 0完全正常 F24、据统计许多人在一生中不同时期均出现过各种性功能障碍（如性欲下降、无性快感、阳痿、早泄等等）。您近一周来的情况是：选
8、一项）单选题］* 0从无 0禺有 0有时出现 0比较严重 0很严重 F25、您对最近一周来的性生活状况：选一项）单选题］* 0很不满意 。不大满意 C过得去 。比较满意 C非常满意 F26、近一周来您的听力与视力如何选一项）单选题］* C耳聪目明 C与一般人差不多 0有些减退 0严重减退 。听力或视力丧失 F27、近一周来您的生活自理能力如何包括上厕所、进食、冼澡、梳洗、行走），选一项）单选题］* C完全不能自理 C部分自理，需人帮助 C基本自理，偶有困难 Q均可 0自理 。行动敏捷，自如 F28、近一周来您处理日常事务能力包括家务、服药、乘、
9、骑车、与人交往、管理钱财、购物等）如何，选一项）单选题］* C应付轻松自如 。自理，无任何问题 C偶有困难，如不能自如用交通工具， C如不能骑车或晕汽车等 C部分自理，需人帮助 Q几乎完全不能做 F29、您对目前自己的听觉、视觉等器官的功能满意程度如何，选一项）单选题］* C非常满意 。比较满意 C过得去 。不大满意 0艮不满意 F30、您对目前自己的躯体活动能力感觉如何，单选题］* C艮不满意 。不大满意 C过得去 。比较满意 C非常满意 F32、近一周来，您觉得精神负担重，总有一种紧张感，或沉重的压力感吗（选一项）单选题］* Q无O艮轻C较轻 C较
10、重Q极重 F33、您对近一来的精神紧张程度如何，选一项）单选题］* Q艮不满意 。不大满意 C过得去 。比较满意 C非常满意 F34、近一周来，您经常觉得忧郁吗，程度如何，如表现为:高兴不起来，无愉快感，精力下降，易疲劳，对工作、娱乐、夫妻生活等兴趣下降或丧失，觉得生活没意思，孤独感，易哭，觉得自己无用、经常自责等）选一项）单选题］* C没有 O很轻 C较轻 C较重 o极重 F35、近一周来，您经常觉得焦虑吗，程度如何，如表现为:无故或为一些小事担心，紧张不安，心里不踏实，坐立不安，害怕，或心慌气促，出汗，肌肉跳痛等）选一项）单选题］* 。极重（O）较重（O）较轻（
11、 O）很轻（O）没有（O） F36、近一周来，您是否觉得情绪易波动，如急躁，易发脾气，易用伤感等选一项）［单选题］* 0没有O很轻0较轻 0较重o极重 F37、近一周来，您是否心情很平淡，对喜、怒、哀、乐的事情没有什么情绪反应，觉得列所谓，选一项）单选题］* 0总是这样 该数时候如此 O有时如此 O很少如此 Q从不这样 F38、最近一周，您对生活是否充满希望与信心，觉得活着很有意义、有价值吗，选一项）单选题］* Q总是这样 该数时候如此 O有时如此 O很少如此 Q从不这样 F39、最近一周，您觉得生活轻松愉快吗，选一项）单选题］* Q总是这样 该数时候如此
12、 o有时如此 O很少如此 0从不这样 F40、您对自己近一周来的情绪状态：选一项）单选题］* O很不满意 0不大满意 0过得去 0比较满意 0非常满意 F41、近一周来您思考问题或用脑时，思维的清晰度、反应的敏捷性如何，选一项）［单选题］* O很好 Q较好 o-般 c较差 o很差 F42、近一周来您集中注意力的能力如何，选一项）单选题］* Q很差Q较差c一般 Q较好Q很好 F43、近一周来对当天发生的事情，如果有意去记忆，您能：选一项）单选题］* 0完全记得住0大多记得住Q有些记不住 0大多记不住0完全记不住 F44、近一周来，遇事需要您作出决定时：
13、选一项）单选题］* 0完全做不出决定O隹于作出决定0乍重大决定有困难 O作决定无困难。可迅速、正确作出决定 F45、您对自己近一周来的思维、注意力、记忆力，作决定能力的满意程度如 何，选一项）单选题］* 0很不满意 0不大满意 0过得去 0比较满意 0非常满意 F46、近一周来您觉得周围的人包括社会、家庭）对您如何，选一项）单选题］* 0非常尊重 Q大多比较尊重 A般 0不大尊重 c歧视您 F47、您近一周来对自己的才华、能力、外貌、身体状况等综合评价是：选一项） ［单选题］* 0艮自豪 。比较自豪 O与一般人差不多 。有些方面不如他人 O事事不如人
14、 F48、您对目前自己在社会、家庭中的地位与人们对您的看法：选一项）单选题］* O艮不满意 。不大满意 C过得去 。比较满意 c非常满意 F49、您对目前自己的才能与外貌等：选一项）单选题］* C非常满意 。比较满意 C过得去 。不大满意 O艮不满意 F50、近一周来您是否为了调整您的心理状态如烦恼、紧张、抑郁等等）而使用某些物质伽吸烟、饮酒、服药等），单选题］* Q绝无 滩有 。有时有 O常有 C天天如此 F51、近一周来，当您在精神或物质上需要别人帮助时，您从下列人员中得到的支持是请逐项回答，打?） 2代表总是能得到伐表部分能得到代表极少或没有 配
15、偶革选题］* C选项2 C选项1 C选项0 2. 子女或父母单选题］* C2 C1 C0 3. 亲戚革选题］* C2 C1 C0 4朋友革选题］* 02 O1 0 0 5同事或邻居等革选题］* 02 O1 F52、近一周来，当下列人员需要您帮助时，您给予他的支持是：请逐项回答，打?) 2代表全力帮助 代表能给予部分帮助 代表很少或不能提供帮助 1、对配偶单选题］* 02 O1 2对子女或父母革选题］* 02 01 3对亲戚革选题］* 02 01 4对朋友革选题］*02 O1 0 0 5对同事或邻居等革选题］*
16、02 O1 F53、您对近一周来从社会、家庭获得的帮助与支持：选一项）单选题］* 0非常满意 0比较满意 0过得去 0不大满意 0很不满意 F54、您对近一周来自己帮助别人的状况：选一项）单选题］* 0很不满意 0不大满意 0过得去 0比较满意 0非常满意 F55、近一周来，您与下列人员的关系如何，请逐项回答，打?） 2代表很好，无矛盾 代表有些矛盾代）表关系紧张 1与子女或父母 革选题］* 02O1 O02与亲戚革选题］* 02 O1 O0 3与朋友革选题］* 02 O1 O04与同事或邻居革选题］* O2 O1 O0 5与领导革
17、选题］* O2 O1 O0 F56、近一周来，您与下列人员的交往频率包括相处、通信、电话等联系)晴逐项回答，打?) 2代表经常来往代1表无事不来往代表极少或从不来往 1、与子女或父母 革选题］*02 O1 0 0 2、与亲戚革选题］* 02 O1 5与领导革选题］* 02 O1 F57、您对自己近一周来的人际关系处理：选一项）单选题］* 0非常满意 0比较满意 C过得去 0不大满意 0很不满意 F58、近一周来您对单位，当地和全国的重要消息，新闻等（选一项）单选题］* 0非常关心 0比较关心 0不大关心 0很少关心 C浣全不关心 F
18、59、近一周来，您对自己生活、工作等有关的知识选一项）单选题］* Q经常学习 O有时学习 。督促下学习 O很少学习 C完全不学习 F60、近一周来，您的业余娱乐活动时间为：请选择并填写具体时间）欣赏性:如看电视、报纸、小说、球赛等，小时凋填空题］* 智力性:如打麻将、扑克、下棋、玩电子游戏等， 小时凋填空题］* 保健性:跑步、练气功、太极拳、打球等， 小时凋 填空题］* 社交性:跳舞、会友、参加社团活动等，小时凋填空题］* 休闲性:散步、养花、钓鱼、书画、集邮等，小时凋填空题］* 创造性:如业余小说创作、摄影等，小时凋 填空题］* F61、您一周来，您的业余娱乐活动与一
19、周前比较：选一项）单选题］* C增加很多 O稍有增加 。差不多 。有些减少 Q几无 F62、您对近一周来的业余娱乐活动：选一项）单选题］* C非常满意 。比较满意 C过得去 。不大满意 0艮不满意 F63、近一周来您的工作或劳动的能力选一项）单选题］* C高于一般人 C与一般人差不多 Cf稍差于常人 C艮差 C疲失工作或劳动能力 C总是超额（ C）改做轻工作或完成部 分工作或退休在家（ F64、近一周来，您的工作或劳动效率如何，选一项）单选题］* O）有时超额（O）按额（ O）在家病休或需人照顾（O） F65、您对自己目前的工作能力工作效率学习等
20、能力：选一项）单选题］* O艮不满意 0不大满意 C过得去 0比较满意 0非常满意 F66、近一周来您与配偶之间的感情：如无配偶，请评价与共同生活的亲人的关系，如父母、子女等）选一项）单选题］*。亲密无间。比较亲密。一般 C较冷淡0频于破裂 F67、近一周来，夫妻一方或双方有苦恼时，相互间常常：如无配偶，请评价与共同生活的亲人的关系，如父母、子女等）选一项）单选题］*0从不交流 C偶尔交流 C较少交流0有些保留 C相互交流 F68、您对目前的婚姻状态：如无配偶，请评价与家人的关系）选一项）单选题］* C很不满意0不大满意 C过得去0比较满意0非常满意 F69、您目
21、前承担的家务量包括家务劳动、教育抚养子女、照顾父母等）大约为%（填写百分比）填空题］* F70、您对自己目前承担的家庭责任：选一项）单选题］* C非常满意 。比较满意 C过得去 。不大满意 0艮不满意 G1、您对自身健康总的满意程度是：选一项）单选题］* C非常满意 。比较满意 C过得去 。不大满意 O艮不满意 G2、您对自己生活总的满意程度是：选一项）单选题］* C非常满意 。比较满意 C过得去 。不大满意 O艮不满意 G3、您怎样评价近周来您的健康状况：选一项）单选题］* C极差 。比较差 C一般 。比较好 O艮好 G4、您对您的生活质量总体评价是：选一项）单选题］* 颈量很高 顷量较高 带等 颈量较低 C质量很低
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