急性胸痛的评估发现和诊断ACS专家讲座.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,click to edit master text styles,second level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level急性胸痛评定与处理,-,发觉和诊疗,ACS,Assessment and management of acute chest pain(ACP),1,急性胸痛的评估发现和诊断ACS专家讲座,第1页,急性胸痛流行病学,及基本概念,Epidemiology and concept of acute chest pain,2,急性胸痛的评估发现和诊断ACS专家讲座,第2页,Emergency Department Visits-US,95,000,000 ED Visits annually,8,000,000 Chest pain(8.4%),3,000,000,5,000,000,Sent home(40%),Possible or actual MI(60%),40,000(MI)2,900,000,1,000,000,800,000,Non-cardiac,AMI,UA,(60%),(20%)(20%),急性胸痛的评估发现和诊断ACS专家讲座,第3页,Physician Insurers Association of America,AMI Study 1996,Malpractice,Claims By Specialty,Group,%,All Claims,Mean Payment,Family Practice,32%$162,000,Internal Medicine 22%$252,000,Emergency Medicine,15%$181,000,Cardiology 7%$155,000,急性胸痛的评估发现和诊断ACS专家讲座,第4页,急性胸痛流行病学,Epidemiology of ACP,8.4%of ED visits,5 million pts/yr,识别、评定、处理急性胸痛是急诊面临主要任务之一,Identification assessment and management of ACP is one of the important missions,准确识别与评定对于急诊医师是一个挑战,Challenge for EP to Identify and assess effectively,5,急性胸痛的评估发现和诊断ACS专家讲座,第5页,急性胸痛分类,1 features of ACP,内脏性疼痛,Visceral,多牵扯痛,心绞痛、压迫感、不适,难于定位,躯体性疼痛,Somatic,锐痛，易于定位,6,急性胸痛的评估发现和诊断ACS专家讲座,第6页,急性胸痛分类,2 features of ACP,胸壁痛,尖锐、定位准确,可复制,:,触诊、活动,胸膜或呼吸性疼痛,躯体痛，尖锐,呼吸或咳嗽时加重,内脏性胸痛,不易定位，心绞痛、压迫性痛,7,急性胸痛的评估发现和诊断ACS专家讲座,第7页,急性胸痛定义,CONCEPT OF ACP,急性胸痛,急性,突然或最近出现（通常数分钟到数小时内），多连续,24 hrs,胸部,双侧腋中线、剑突及胸骨上凹间,疼痛,不舒适感受,疼痛或不适,8,急性胸痛的评估发现和诊断ACS专家讲座,第8页,急性胸痛与,ACS,识别,IDENTIFICATION OF ACP,9,急性胸痛的评估发现和诊断ACS专家讲座,第9页,危险分层参数,胸痛特点及相关症状,clinical symptoms and ACP,既往冠心病史,Prior Medical Conditions,危险原因,Risk factors,ECG,酶学指标,enzymes,10,急性胸痛的评估发现和诊断ACS专家讲座,第10页,需问询并统计胸痛特点,？,性质：挤压、烧灼、刀割样？,Character of ACP,程度：,1-10,级？,Degree,：,110?,特征：突发、渐起？,连续时间：数分或数小时？,Duration;,放射：背、臂、颈？,Radiation:arm(s),neck,jaw?,影响原因：加重或缓解原因,Eliciting factors:exertion;Relieving factors:rest,nitroglycerin,伴随症状：出汗、头晕、乏力？,Associated symptoms:diaphoresis,dizziness,nausea,11,急性胸痛的评估发现和诊断ACS专家讲座,第11页,其它可能考虑,ACS,症状,Associated symptoms,晕厥,syncope,、晕厥前兆,恶心,nausea,、呕吐,vomit,虚弱,weakness,出汗,diaphoresis,气短,short of breath,12,急性胸痛的评估发现和诊断ACS专家讲座,第12页,经典缺血性胸痛“,Classic”Angina,胸骨后压榨感,放射到左肩和,/,或下颌,伴随：恶心、虚弱、出汗,连续,15-30,分钟,休息会缓解，劳力后加重,我们依然面临很多问题？,13,急性胸痛的评估发现和诊断ACS专家讲座,第13页,基本观点,几乎全部,AMI,都有胸痛,真正无症状性心梗几乎不会发生,几乎大部分急性心梗都有经典症状,急性心梗时,ECG,几乎不可能完全正常,CK-MB,和肌钙蛋白值在,6-9,小时准确率几乎到达,100%,以上观点全部错误！,14,急性胸痛的评估发现和诊断ACS专家讲座,第14页,病史,history,胸痛,ACP,胸痛是急性心梗标志,不过：,可能缺失,可能短暂,可能不是胸骨后：,胸膜痛、刺痛、触痛,15,急性胸痛的评估发现和诊断ACS专家讲座,第15页,病史,History,不经典情况,连续时间超出,48,小时,能够触诊时复制类似疼痛,刺痛,低于,40,岁,向背部、腿部、腹部放射,胃肠道药品有时也可缓解,AMI,症状,硝酸甘油可缓解食道痉挛、胆绞痛和,AMI,疼痛,NSAIDS,对各种疼痛可能都有止痛作用,16,急性胸痛的评估发现和诊断ACS专家讲座,第16页,不经典情况,AMI,可能性,（,6000,病例）,连续时间超出48小时 新ST,20%,无新,ST,1%,触诊时复制类似疼痛,1%,刺痛,3%,低于,40,岁,2%,向背部、腿部、腹部放射,1%,NEJM 1994,CHEST 1992,17,急性胸痛的评估发现和诊断ACS专家讲座,第17页,无胸痛,ACS,GRACE,：全球注册研究,20881,最终考虑,ACS,病例,8.4%(1783),无胸痛，只有不经典症状,其中,1/4,最初未考虑,ACS,无胸痛症状者死亡率更高：,13%vs.4.3%(p S,、,ST,压低、,T,直立，,尤其是在下壁,AMI,时,33,急性胸痛的评估发现和诊断ACS专家讲座,第33页,ECG Findings in ACS,急性胸痛的评估发现和诊断ACS专家讲座,第34页,ECG Findings in ACS,35,急性胸痛的评估发现和诊断ACS专家讲座,第35页,5,种方法在,ECG,诊疗,AMI,邻近,2,导联出现,ST,抬高,对应导联,ST,段压低,Q,波,与先前,ECG,比较（包含新发,BBB,）,与,20,分钟后,ECG,比较,36,急性胸痛的评估发现和诊断ACS专家讲座,第36页,补充导联作用,普通,12,导ECG,可能漏诊右室和后壁,AMI,右侧（,V,4R,、,V,5R,、,V,6R,）：右室,AMI,后壁（,V,7R,、,V,8R,、,V,9R,）：后壁,AMI,敏感性增加,8.4%,，特异性降低,7%,用于下壁非诊疗特异性改变时,寻找细微,ST,抬高，而非显著,用于帮助急诊决定去留,最易取得,V,4R,能够诊疗近,80%,RV AMI,37,急性胸痛的评估发现和诊断ACS专家讲座,第37页,ECG,：永远不要犯错,胸痛患者没有做,ECG,老年、有下述症状者没做,ECG,：,晕厥、晕厥前兆,虚弱,恶心呕吐,出汗,呼吸困难,没有认真确证,5,种,AMI,缺血模式,未重复，尤其是不正常或高危病例,未与旧图比较（哪怕传真件）,38,急性胸痛的评估发现和诊断ACS专家讲座,第38页,AMI,正常,ECG,1578,例胸痛患者,462,例有正常范围内,ECG,117,（,25%,）收入院,21%,正常范围,ECG,病例有,AMI,Br Heart J 1977;39:212-217,39,急性胸痛的评估发现和诊断ACS专家讲座,第39页,正常或靠近正常,ECG,775,例,AMI,病例,107,例正常范围,ECG,73,例轻度非特异性改变,10%,正常范围,ECG,有,AMI,8%,轻度非特异性改变有,AMI,Am J Cardiol 1987;60:766-770,40,急性胸痛的评估发现和诊断ACS专家讲座,第40页,心肌标志物指标,CARDIAC MARKER,1000,100,10,1,0,Relative Marker Increase,Hours After Chest Pain Onset,Upper Reference Interval,Antman EM.In:Braunwald E,ed.,Heart Disease:A Textbook in Cardiovascular Medicine,5th ed.Philadelphia,Pa:WB Saunders;1997.,41,急性胸痛的评估发现和诊断ACS专家讲座,第41页,心肌标志物指标,标志物,最早升高,峰值时间,恢复正常,Myoglobin,1-3h,6-9h,12h,CK-MB,4-8h,12-24h,2-4d,CK,3-6h,24-36h,3-4d,CTnT,3-4h,10-24h,1-3w,CtnI,3-4h,10-24h,1-3w,42,急性胸痛的评估发现和诊断ACS专家讲座,第42页,标志物联合应用,前瞻性，纳入,1005,病例，,6,个,CPC,比较,CK-MB,、肌红蛋白和肌钙蛋白价值,入院后检测,0,3,6,9-12,16-24h,推荐床旁各种标志物检测,各种检测在准确性和诊疗时效性上优于单一指标,肌红蛋白有利于早期快速诊疗,Circulation;103:1832-1837,43,急性胸痛的评估发现和诊断ACS专家讲座,第43页,肌钙蛋白在,CP,单独评定作用,3,项,ACS,研究：,1852,病例，无,ST,抬高,即使全部指标阴性，,1.1%,短期死亡或,AMI,风险,30d,时风险增加到,9.5%,Trop+/CK-MB+,预后差,Trop,-,/CK-MB+30dAMI,或死亡率为,9.6%,Am J Cardiol;91:936-940,44,急性胸痛的评估发现和诊断ACS专家讲座,第44页,肌钙蛋白,Troponin,与,AMI,在早期,AMI,其敏感性不如肌红蛋白,在后期是当前最敏感酶学指标,3-6h,时敏感性,50%,10-16h,时几乎,100%,敏感性,连续,7-10d,45,急性胸痛的评估发现和诊断ACS专家讲座,第45页,肌钙蛋白,Troponin,与急诊,单一阴性结果不能排除,AMI,或,ACS,首次肌钙蛋白检测可能遗漏,16-25%AMI,假阳性高达,3-13%,JACC 1998;32:8-14,N Engl J Med 1997;337:1648-1653,46,急性胸痛的评估发现和诊断ACS专家讲座,第46页,酶学指标不一致,研究了,8769,病例，其中,ACS1614,例,CK-MB,和肌钙蛋白不一致,7%,二者都阳性：,80%,可能,ACS,二者都阴性：,12.7%,可能,ACS,Trop(+)but CK():41%,风险,Trop(-)but CK(+):24%,风险,Ann Emerg Med;48:660-5,47,急性胸痛的评估发现和诊断ACS专家讲座,第47页,酶学检验优化检测方案,当前尚不统一,0,6,12,0,3,6,9,0,2,4,强烈提议采取“,”法,注意,CK-MB,与肌钙蛋白不一致,在胸痛发生后,6h,最少检测一组指标,48,急性胸痛的评估发现和诊断ACS专家讲座,第48页,酶学指标,-,总结,不要以早期单一指标判断是否,AMI,时间是最有利于诊疗,对诊疗,UA,不可信,只有,1/4-1/3,非,AMI,ACS,会出现肌钙增高,值比单一数值更准确,注意不一致标志物,49,急性胸痛的评估发现和诊断ACS专家讲座,第49页,ACS,检验,超声心动图,非侵入性，动态,可评价心脏功效、主动脉夹层、心包疾病、瓣膜疾病、,PE,胸痛时正常超声心动图理论上可排除缺血，但其假阳性与假阴性造成其排除,ACS,可信度低,50,急性胸痛的评估发现和诊断ACS专家讲座,第50页,ACS,检验,-,运动负荷试验,负荷试验用于经观察后、心梗检验结果阴性、冠心病可能性小胸痛病人,用于低危患者，但因为假阴性增加不适合极低危患者,51,急性胸痛的评估发现和诊断ACS专家讲座,第51页,ACS,检验,核素扫描,核素灌注扫描可帮助了解心肌细胞功效：正常与受损心肌细胞摄取差异,52,急性胸痛的评估发现和诊断ACS专家讲座,第52页,多排螺旋,CT,高效无创冠脉成像，,64,排,CT,受呼吸影响小,多需要静脉或口服,阻滞剂,适合用于排除阻塞病变,冠脉钙化可能影响判读,53,急性胸痛的评估发现和诊断ACS专家讲座,第53页,胸痛病人危险分类,胸痛病例,/,可能,ACS,病史、体检、系列,12,导,ECG,、标志物,中危,休息时胸痛,10m,，现缓解,CAD,中高度可能,T,波倒置,2mm,标志物轻度升高（,TnT,0.01,但,0.1ng/ml,）,低危,无中高危特点,休息时胸痛,10m,有,CAD,危险原因,12,导,ECG,无诊疗意义改变,标志物正常范围,年纪,70,高危,标志物升高,新发再发,ST,压低,缺血伴心衰,运动试验高危结果,血流动力学不稳定,连续,VT,6,月内,PCI,、既往搭桥术,54,急性胸痛的评估发现和诊断ACS专家讲座,第54页,ACS,预后分类策略,AMI=,需要马上考虑血运重建,可能急性缺血,:,高危,(,任何以下一项,),临床不稳定,进展性疼痛,休息时疼痛伴有缺血性,EKG,改变,心肌标志物阳性,灌注扫描检验阳性,55,急性胸痛的评估发现和诊断ACS专家讲座,第55页,ACS,预后分类策略,3.,可能急性缺血：中危,病史提醒缺血,休息时胸痛，现已消失,新发生疼痛,渐强性疼痛,缺血性,EKG,不伴有胸痛,56,急性胸痛的评估发现和诊断ACS专家讲座,第56页,ACS,预后分类策略,4.A.,可能不是缺血,:,低危,需满足以下每项,病史不提醒缺血,EKG,正常,与以前比较无改变,EKG,无特异性改变,心肌标志物阴性,57,急性胸痛的评估发现和诊断ACS专家讲座,第57页,ACS,预后分类策略,4.B.,稳定型心绞痛,:,低危,需满足以下每项,2,周以上症状无改变,长久存在症状仅伴有轻微劳力性疼痛阈值改变,EKG,正常、无改变、非特异性,心肌标志物阴性,58,急性胸痛的评估发现和诊断ACS专家讲座,第58页,ACS,预后分类策略,确定性非缺血,:,不良事件非常低危,满足每项,明确非缺血性症状病因客观证据,ECG,正常，无改变,非特异性,心肌标志物阴性,59,急性胸痛的评估发现和诊断ACS专家讲座,第59页,ACS,急诊观察单元,经过在胸痛单元观察后，约,82%,患者能够离院,0,3,6,9 h,序列酶学检验,系列,EKG,检验,可继以超声心动图和负荷试验排除,ACS,60,急性胸痛的评估发现和诊断ACS专家讲座,第60页,易漏诊,ACS,“错误”年纪：,50,或,65-70,不经典症状,症状少,先前无心绞痛或冠心病史,几乎正常或非特异性,ECG,女性,少数民族,重复被引用轻易漏诊高危原因,61,急性胸痛的评估发现和诊断ACS专家讲座,第61页,漏诊,AMI,3077,病例，多中心研究,入院,58%,，其中,26%,为,AMI,漏诊率,4%,，另,17,例为延迟诊疗,总漏诊率为,7.3%,漏诊病例可经过更加好地,ECG,判断而防止,Am J Cardiol 1987;60:219-224,62,急性胸痛的评估发现和诊断ACS专家讲座,第62页,尸解证实漏诊,AMI,约,1/2,AMI,被漏诊（,47/100,）,四个关键原因：,对试验室结果过分依赖,未重视有提醒意义试验室结果,不经典症状,未将,AMI,纳入诊疗考虑,JAMA 1983;250:1177-1181,63,急性胸痛的评估发现和诊断ACS专家讲座,第63页,ECG,漏诊造成,AMI,漏诊,CCU,多中心研究,UA,未纳入,漏诊,AMI,有,ST,段抬高,70%漏诊,AMI,有,ECG,异常,Annals of EM 1993;22:579-582,64,急性胸痛的评估发现和诊断ACS专家讲座,第64页,急诊早期漏诊,AMI,421,例,AMI,病例，,22.3%,延迟入院,四个原因造成早期漏诊：,患者认为症状为良性原因,有先前能够缓解相同症状,患者并未因症状而受扰,到急诊后症状缓解,患者感受会影响医师判断,Cardiology;98:75-80,65,急性胸痛的评估发现和诊断ACS专家讲座,第65页,处理,AMI,漏诊率,=2%,CP,单元、,系列酶学标志物检验、影像学检验和负荷试验有利于将漏诊率降到,0%,在做出判断前应搜集足够信息,66,急性胸痛的评估发现和诊断ACS专家讲座,第66页,处理,安全出院,:,尖锐，定位明确，可因体位、呼吸、触诊复制疼痛，无既往心绞痛和心梗诊疗,亲密留观,:,难以解释内脏性疼痛,除非辅助检验排除,ACS,亲密随访,!,67,急性胸痛的评估发现和诊断ACS专家讲座,第67页,