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间歇导尿在神经源性膀胱护理中的应用
河南中医学院第一附属医院康复中心
刘承梅
间歇导尿的基础
一、间歇导尿的定义以及起源
二、间歇导尿的适应症
三、间歇导尿的相关概念
四、间歇导尿前的检查
一、间歇导尿的定义以及起源
什么叫做间歇导尿？
间歇性导尿术(Intermittent catheterizationC)是指采用合适的导尿
管，根据膀胱充盈情况，每隔34小时一次
进行的间歇性导尿术。
间歇导尿是如何起源的？
中国的孙思邈在历史
上最早详细介绍了利用葱管导尿的方法。他是第一个详细描述导尿术的人。葱管导尿反映了中国古代的文明智慧。
后来随着导尿管的发明，导尿术经过几千年的发展：
1844年一一德国人施特罗麦耶(Stromeyer首次提出运用间歇导尿，定期冲洗膀胱将尿液导出。
1940年一一国外开始采用无菌性间歇导尿术。
1947年一一德国科学家路德维希(Luduig)认为长期使用导尿管病人应该首选无菌的间歇性导尿术，同时医生库尔曼(Cullmann )也首次提出对脊髓损伤患者采用无菌的间歇性导尿术。
1971年一一美国泌尿学教授杰克赖匹蒂斯(Jack Lapides)发现导尿过程中，发生的尿路感染是由尿管内较高的压力和膀胱的过度膨胀所致，与消毒的严格与否无关。使用清洁的导尿管就可以导尿。于是提出了清洁间歇性导尿术”的概念。并指出防止感染的措施是：要尽量减少尿道损伤。”
1972年一一美国的教授杰克 赖匹蒂斯(Jack Lapides)首次提倡采用清洁间歇自家导尿术(Clean intermittent self-catheterizaCtHOi)治疗脊髓损伤等神经源性膀胱病人，从此神经膀胱尿道功能障碍的治疗有了根本的改变。
间歇导尿是目前国际上处理神经源性膀胱的常规方法，已较广泛的运用于临床，同时清洁间歇自家导尿术在国外的使用也已相当普遍，但是国内对于间歇导尿的运用却尚不普遍。
二、间歇导尿的适应症
神经源性膀胱：
神经源性膀胱是一类由神经性病变导致膀胱、尿道功能障碍，而产生一系列并发症的疾病的总称，其涉及多种神经系统疾病。
常见疾病
大脑疾病
1.
脑血管疾病
2.
帕金森病
3.
脑肿瘤
4.
痴呆
5.
多发性硬化
6. 脑炎或头部外伤后遗症
脊髓疾病
1. 脊髓血管疾病
2. 脊髓肿瘤
3. 脊髓损伤
4. 脊髓蛛网膜炎
5. 多发性硬化
6. 椎管狭窄
7. 椎管闭合不全
周围神经病变
1. 带状疱疹
2. 骶椎发育不全
3. 马尾神经损伤
4. 糖尿病
5. 盆腔广泛性手术后
6. 自主神经病变
7. 脊髓束缚综合征
其他
1. 重症肌无力
2. 格林巴利综合症
临床表现
脑血管疾病:
急性期常见尿潴留;恢复期可见尿频、尿急及紧迫性尿失禁，也可表现逼尿肌收缩无力、充盈性尿失禁。
周围神经病变：
常见糖尿病引起神经损伤，表现排尿困难、尿潴留、充盈性尿失禁，极易并发泌尿性感染。
脊髓病变：
骶髓以上损伤多出现膀胱压力增高，尿道括约肌协同失调，表现尿急，不自主性排尿，尿频，每次排尿量少，尿失禁等。
骶髓损伤表现膀胱无力、尿潴留、排尿困难、充盈性尿失禁。
常见并发症
1、泌尿系感染
2、泌尿系结石
3、输尿管反流
4、肾功能不全
1976年7月28日的唐山大地震造成的SCI患者中，在伤后15年的死亡原因调查，发现49%66%与肾衰尿毒症有关。
由此我们可以看出，神经源性膀胱是一种具有许多特性的疾病，它不是一种单一的疾病，而是多种神经系统疾病在其进程中，通过神经的分布作用于膀胱而出现的一系列症状。在长期的疾病过程中，既可以无任何症状或有轻微反应，也可以出现严重的肾功能损害，甚至导致死亡。因此，如何治疗和护理神经源性膀胱仍是我们很重要的任务。
目前多数学者认为在一定条件下采用间歇导尿是最有效而安全的治疗神经源性膀胱的方法。间歇导尿可明显减少泌尿外科相关的合并症，尤其是长期留置尿管的合并症，明显减低肾盂肾炎、输尿管反流、上尿路结石和肾衰竭等合并症的发生。
三、间歇导尿的相关概念
平衡膀胱：充盈期压力＜ 40cmH2O 、排尿期压力＜ 60cmH2O 、排尿后残余尿量＜50-1ml，同时应保持无感染和尽可能控尿。
膀胱功能：残余尿量小于80ml为膀胱功能良好。残余尿量在80-150ml之间为膀胱功能中等。残余尿量大于150ml为膀胱功能较差。
安全容量：膀胱内压力达到40cmH2O的有效容量。
膀胱顺应性：膀胱腔内容积的改变与压力的改变之比。
高顺应性膀胱：若膀胱容量＞ 750ml且膀胱内压始终处于低水平。
低顺应性膀胱：随膀胱容量稍增加即伴较迅速的压力升高。
四、间歇导尿前的检查
1、尿动力学检查
可客观反映膀胱尿道及其括约肌的异常生理活动，为神经源性膀胱的临床诊断，治疗提供依据，并能反映下尿路状况对上尿路功能变化的潜在影响。只有进行尿动力学检查才能对神经源性膀胱尿道的功能作出准确判断。
2、其余相关检查：
（1）膀胱容量测定
（2）残余尿量测定
（3）膀胱安全容量测定
（1）膀胱容量测定

（2）残余尿量测定
诱导患者自行排尿后立即插入导尿管，导出的尿量即为残余尿量，正常为80ml以下。
B超检查。
（3）膀胱安全容量测定
正常人的膀胱充盈压为5〜15cmH2O，顺应性良好，膀胱容量为4〜5ml
方法：
将患者置于仰卧位，无菌法插入三腔气囊导尿管，固定后排尽尿液。导尿管开端一头连接22^-24^的温热生理盐水，另一端连接标有刻度的玻璃管。将5ml温热盐水灌入膀胱内，灌注速度为50-60ml/min，在此过程中观察标记玻璃水柱的刻度。间歇导尿的临床应用
1、导尿管的选择
2、告知与沟通
3、饮水量控制训练
4、排尿反射训练
5、导尿时机与次数
6、注意事项
1、导尿管的选择
（1）单腔导尿管
导尿管的种类：
(2) 双腔导尿管
(3) 三腔导尿管
导尿管的材料：(1)橡胶
(2)乳胶
(3 )硅胶
(4) 塑料
应采用质地较柔软的单腔一次性导尿管。
新型间歇导尿管与传统导尿管的区别
传统导尿管的不足
传统导尿管的润滑
新型间歇导尿管的特点
传统导尿管的不足
1、管道的头端设计缺点
头端大---未考虑男性尿道的解剖特点，易损伤尿道
引流孔少一一未考虑排尿功能障碍患者的尿液特点，易导致引流不畅或不完全。
2、硬度不可调节
不能满足不同人群所需，易损伤尿道
传统导尿管的润滑
1、石蜡油是经典的肠道及其他体腔润滑剂。
2、为了充分润滑，往尿道中注入石蜡油。
3、病人要随身携带石蜡油。
优点：肠道润滑效果好，价钱低廉。
缺点：1、矿物提取，有致癌性。-一伤
2、管腔润滑不易冲洗、易黏附、易残留。
3、润滑管道涂抹不均匀。
在香港及国外已被淘汰！
新型间歇导尿管的特点
全管柔软、润滑
插管过程稳定，导尿管不会移动
灌入蒸馏水或开水后30秒润滑，开始使用
导尿孔具备润滑涂层，最小的摩擦性，减少尿道粘膜损伤
遇水调节温度，热水管体变软冷水管体变硬。
其亲水性涂层由PVP与尿素组成
PVP与水接触，体积膨胀10倍，确保对尿道最小的摩擦与损伤。
尿素为一种在尿液中发现的天然元素，为较强的湿润介质与柔化剂。
润滑均匀稳定无残留
新型间歇导尿管
2、告知与沟通
应向患者说明间歇性导尿、膀胱康复的重要性，操作前告知患者间歇导尿的注意事项及可能出现的情况，以取得患者合作。
膀胱反射出现需要一定的时间积累，因此训练时应注意循序渐进，并及时与患者沟通，解除患者的心理障碍。
3、饮水量控制训练
建立定时、定量饮水和定时排尿的制度，这是膀胱训练的基础措施。
由于膀胱的生理容量为4ml，因此每餐饮水量以4〜450ml为宜，两餐间饮水
2ml，晚8点后不再饮水。
4、排尿反射训练
发现并诱发扳机点”，以通过反射机制促发逼尿肌收缩，进行主动排尿。
常用的诱发方法：轻叩耻骨上区、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧，挤压阴茎龟头等。
导尿前20分钟可进行叩击训练，叩击时宜轻而快，避免过重。早期重叩可导致膀胱尿道功能失调。叩击频率1次分，每次15-20分钟。