感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,10/7/2018,#,感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座,第1页,现病史,患者4月余前受凉后出现鼻塞流清水样鼻涕，,伴咽痛,，伴发烧畏寒寒战，体温未测，无咳嗽咳痰，无胸闷气急等不适，就诊于当地卫生院，予补液对症处理后，症状好转。,3月余前患者无显著诱因下出现乏力，头晕，,伴发烧，体温波动于37.5-38度，多于下午出现，伴夜间盗汗，,无咳嗽咳痰，无胸闷气急，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛等不适，3.1就诊于衢江区人民医院，查,CBC示：6.3*109/L,Hb123g/L,PLT118*109/L，N80%。ESR33mm/hr。hsCRP33.5mg/L。,胸部CT提醒：,两肺感染考虑，结核不除外,，隔期复查。予左氧氟沙星片0.5g qd抗感染治疗9天，体温恢复正常。,感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座,第2页,现病史,3.24衢江区人民医院复查胸部提醒：右肺下叶少许炎症性病变。,约半月后患者再次出现发烧,，症状基本同前，4.19日复查胸部CT：右肺下叶肺炎，心影增大。,4.29查CBC示WBC5.66*109/L,Hb118g/L,N82.2%。,hsCRP28.72mg/L。,ESR21mm/hr。予莫西沙星片1#qd抗感染约2周，症状基本缓解。,停药后约1周，再次出现发烧伴乏力，头晕，夜间盗汗等，症状基本同前，5.20复查CBC：WBC5.3*109/L，,HB114g/L,，N75%。胸部CT：双下肺间质性改变。予头孢克洛抗感染。,自病以来，神清，精神可，胃纳普通，偶有大便颜色发黑，成形，小便无殊，体重减轻约10斤。,感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座,第3页,体格检验,体温(口):37.8 度；脉搏:89 次/分钟；呼吸:20 次/分钟；血压:141/44 mmHg，疼痛：0分。神清，精神可，口唇无紫绀，颈静脉无充盈怒张，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，,心前区可闻及4/6级收缩期杂音,，可触及震颤。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（-）。双下肢无水肿。双侧巴氏征阴性。,感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座,第4页,初步诊疗,发烧待查：,结核？,感染性心内膜炎？,肿瘤？,本身免疫性？,感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座,第5页,感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座,第6页,感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座,第7页,肺部CT,感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座,第8页,心超,感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座,第9页,接下来我们需要做什么？,血培养,感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座,第10页,感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座,第11页,怎样选择抗菌药品,A,青霉素类,B,头孢菌素,C,糖肽类,D,喹诺酮类,E,联合治疗,F,其它,抗炎：阿莫西林克拉维酸钾1.2g q6h,感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座,第12页,病史是关键,:,第一次住院,患者男性，,25,岁,主诉：,重复寒战、发烧六个月，再发,1,周,现病史：患者入院前六个月重复寒战，连续时间,20,余分钟，寒战后出汗，详细体温未测，类似寒战约,20,天,1,月发作一次,心超发觉：右心内膜广泛增厚，三尖瓣腱索赘生物，考虑心内膜肿瘤？心内膜炎？,心脏手术：,“右心室肿块切除三尖瓣成形术卵圆孔修补术”,术后 病理汇报：符合亚急性细菌性心内膜炎病理表现,感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座,第13页,第二次住院,体温从,3,天寒战发烧一次，逐步发展到天天寒战寒战发烧一次，并在入院第,7,天出现痰中带血丝,今后患者寒战频繁，出现颜面肿胀，有时在猛烈咳嗽以后咯血,10-30,毫升,心超提醒：右室附壁高回声右心增大，三尖瓣重度关闭不全，三尖瓣上可见赘生物，右心扩大，下腔静脉、肝静脉扩张，提醒肝淤血,颈部血管,B,超提醒颈动脉内膜增厚，提醒,大动脉炎,右颈部深静脉穿刺地方有直径,2mm,毛囊炎样丘疹，顶上有黑色结痂,感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座,第14页,追问病史,三年前有结节性红斑，以四肢末端为主，当劳累时复发，以四肢末端为主,近年患者近,2,3,前有龟头溃疡病史,白塞病,感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座,第15页,感染性心内膜炎,感染性心内膜炎,(infective endocarditis),为,微生物感染心内膜、心瓣膜、大动脉内膜所引发炎症性病变，可伴赘生物,(vegetation),形成。,感染性心内膜炎依据病程可分为急性和亚急性，并可分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎。以,自体瓣膜心内膜炎,多见。,感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座,第16页,2025/4/22 周二,Infective endocarditis,（,IE,）,概念：,微生物,microbe,心内膜,endocardium,赘生物,vegetation,瓣膜,间隔缺损 腱索 心壁内膜,动脉内膜,感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座,第17页,2025/4/22 周二,Infective endocarditis,（,IE,）,分类,：,依据病程分为急性和亚急性,特 征,急 性,acute,亚 急 性,subacute,中毒症状,明 显,轻,病 程,数天至数周,数周至数月,感染迁移,多见,少见,病 原 体,金葡菌,草绿色链球菌,感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座,第18页,2025/4/22 周二,Infective endocarditis,（,IE,）,分类：,自体瓣膜心內膜炎,native valve endocarditis,人工瓣膜心内膜炎,prothetic valve endocarditis,静脉药瘾者心内膜炎,endocarditis in intravenous drug abusers,感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座,第19页,感染性心内膜炎病原菌,感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座,第20页,感染性心内膜炎病原学,S.aureus 31%,Viridans group streptococci 17%,Enterococci 11%,Coagulase-negative staphylococci 11%,Streptococcus bovis 7%,Other streptococci 5%,Non-HACEK gram-negative bacteria 2%,Fungi 2%,HACEK 2Organisms in this category include a number of fastidious gram-negative bacilli:Haemophilus aphrophilus;Actinobacillus actinomycetemcomitans;Cardiobacterium hominis;Eikenella corrodens;and Kingella kingae.,UPTODATE,感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座,第21页,2025/4/22 周二,静脉药瘾者心内膜炎,年轻男性,皮肤 金黄色葡萄球菌,正常瓣膜，三尖瓣,50%,急性 迁移性感染灶,脓毒性肺栓塞,感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座,第22页,What about us?,感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座,第23页,血培养结果,病原体,数目（,%,）,草绿色链球菌,4,（,36.4,）,金黄色葡萄球菌,3,（,27.3,）,血链球菌,1,（,9.1,）,粪肠球菌,1,（,9.1,）,路邓葡萄球菌,1,（,9.1,）,大肠埃希菌,1,（,9.1,）,.1-.6,期间,28,例感染性心内膜炎,感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座,第24页,2025/4/22 周二,临床表现,发烧,全身不适、食欲不振、盗汗、,头痛、背痛、心衰和栓塞症状。,心脏杂音,基础心脏病,继发瓣膜损害,感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座,第25页,2025/4/22 周二,临床表现,感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座,第26页,2025/4/22 周二,Roth,斑,:,视网膜卵圆出血斑，中央为白色,感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座,第27页,SBE,结膜瘀点,感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座,第28页,Jane-way,损害,感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座,第29页,Oslers,结节,感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座,第30页,动脉栓塞,脑 心脏 脾 肾 肠系膜 四肢 肺栓塞,非特异性症状,1,脾大,splenomegaly,2,贫血,anaemia,3,杵状指,/,趾,临床表现,感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座,第31页,并发症,（一）心脏,心力衰竭为最常见并发症,；,心肌脓肿常见于急性者；,急性心肌梗死；,化脓性心包炎；,心肌炎,（二）动脉栓塞,急性较亚急性者常见。栓塞可发生在机体任何部位。有左向右分流先心病或右心内膜炎时，,肺栓塞,常见。,（三）细菌性动脉瘤,多见于亚急性者，受累动脉依次为近端主动脉,(,包含主动脉窦,),、,脑,、内脏、四肢。,感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座,第32页,（四）转移性脓肿,多见于急性者，亚急性者少见。,（五）神经系统,脑栓塞；脑细菌性动脉瘤 脑出血；中毒性脑病；脑脓肿；化脓性脑膜炎 后三者主要见于急性患者，尤其是金黄色葡萄球菌性心内膜炎。,（六）肾脏,大多数患者有肾损害，包含：肾动脉栓塞和肾梗死，多见于急性者；免疫复合物所致继发性肾小球肾炎，常见于亚急性者；肾脓肿,并发症,感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座,第33页,症状与体征,研究结果,症状,病例数（,%,）,体征,病例数（,%,）,发烧,23,（,82.1,）,发烧,23(82.1),胸闷气急,10,（,35.6,）,心脏杂音,21(75.0),水肿,7,（,25.0,）,水肿,7(25.0),咳嗽,4,（,14.3,）,杵状指,2(7.1),肌痛,4,（,14.3,）,神经系统异常,2(7.1),肢体活动障碍,2,（,7.1,皮肤瘀斑,2(7.1),腰痛,2,（,7.1,）,皮肤瘀点,1(3.6),皮肤瘀点,1,（,3.6,）,下肢皮温降低,1(3.6),腹痛,1,（,3.6,）,脾大,1(3.6),面部感觉减退,1,（,3.6,）,意识不清,1,（,3.6,）,.1-.6,期间,28,例感染性心内膜炎,感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座,第34页,研究结果,基础心脏疾病,基础心脏疾病,病例数（,%,）,瓣膜关闭不全,8,（,28.6,）,风湿性心脏病,3,（,10.7,）,先天性心脏病,5,（,17.9,）,主动脉瓣二瓣化,3,（,10.7,）,房间隔缺损,1,（,3.6,）,法洛氏四联症,1,（,3.6,二尖瓣脱垂,11,（,39.3,）,主动脉瓣退行性变,7,（,25.0,）,心脏内植入性装置,1,（,3.6,）,无基础心脏病变,3,（,10.7,）,89.3%,患者最少伴有,1,种基础心脏疾病（,n=25,）,.1-.6,期间,28,例感染性心内膜炎,感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座,第35页,心超表现,心超表现,病例数（,%,）,a.,赘生物,27,（,96.4,）,1.,位置,（,i,）二尖瓣,11,（,39.3,）,（,ii,）主动脉瓣,7,（,25.0,）,（,iii,）主动脉瓣,+,二尖瓣,3,（,10.7,）,（,iv,）三尖瓣,3,（,10.7,）,（,v,）三尖瓣,主动脉瓣,2,（,7.1,）,（,Vi,）二尖瓣,+,室间隔,1,（,3.6,）,2,大小,（,i,）,10mm,12,（,42.8,）,3.,数目,（,i,）单个,9,（,32.1,）,（,ii,）多个,18,（,64.3,）,b.,中重度反流,25,（,89.3,）,c.,腱索断裂,6,（,21.4,）,d.,心脏脓肿,3,（,10.7,）,e.,瓣叶穿孔,3,（,10.7,）,f.,心包积液,8,（,28.6,）,感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座,第36页,2025/4/22 周二,试验室和其它检验,心脏彩超,基础疾病：瓣膜病、先心病,赘生物：,经胸壁 50%75%,经食道 95心内并发症：瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、瓣周脓肿、心包积液,感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座,第37页,超声心动图,心超是诊疗,IE,主要伎俩，疑似,IE,病人必须尽快行心超检验，未确诊前应每七天检验,1,次心超，经胸心超（,TTE,）应为首选。,最常受累瓣膜为二尖瓣（,39.3%,），其次为主动脉瓣（,25.0%,）。这与,ICE-PCS,（,International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study,）结果相同,15,。,图,1,心超检验流程图,感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座,第38页,血培养（双侧双瓶）,是诊疗感染性心内膜炎最主要方法。,感染性心内膜炎菌血症呈连续性，无需在体温升高时采血。每次取静脉血,10,20ml,作需氧和厌氧培养。,血培养阳性率为,97.5%,36%,。影响血培养阳性率原因：真菌或其它微生物致病时；,2,周内用过抗生素；采血、培养技术不妥。,试验室和其它检验,感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座,第39页,感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座,第40页,感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座,第41页,感染性心内膜炎诊疗标准,主要标准（,2,项）,血培养阳性,A,2,次血培养获感染性心内膜炎常见病原菌,(1),草绿色链球菌 牛链球菌,(2),金黄色葡萄球菌、肠球菌且无明,确原发病灶,B,连续血培养阳性,(1),间隔,12,小时，,2,次血培养阳性,(2),连续,3,次，或,4,次血培养中大多数为阳,性，每次间隔,1,小时）,感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座,第42页,主要标准,累及心内膜证据,A,超声心动图提醒感染性心内膜炎,(1),在瓣膜或支持结构上、移植物上、血流路径,中漂浮物，而又无其它解剖解释,(2),脓肿,(3),人工瓣膜出现新裂痕,B,新出现瓣膜返流,(,原有杂音增强或改变不是充,分依据,),感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座,第43页,次要标准（,6,项）,心脏易患原因，,IVDA,发烧：,T38.0,血管表现：主要动脉栓塞，化脓性肺梗死，室壁瘤，,颅内出血,，结膜出血，,Janeway,现象,免疫表现：肾小球肾炎，,Osler,结节，,Roth,点，类风湿因子阳性,微生物学证据：血培养阳性，但尚不符合主要标准要求，或心内膜炎病原血清学试验阳性,超声心动图发觉：与心内膜炎类似，但尚不符合上述主要标准,感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座,第44页,感染性心内膜炎诊疗标准（,Duke,诊疗标准）,确诊标准,病理学标准,微生物：赘生物或组织学培养依据,病理损害：展现赘生物或心内脓肿，组织学活动性心内膜炎,临床标准,2,项主要标准,或,1,项主要标准和,3,项次要标准,或,5,项次要标准,拟诊标准,连续有感染性心内膜炎表现，但还未达确诊标准,感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座,第45页,2025/4/22 周二,系统性红斑狼疮,急性风湿热,判别诊疗,感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座,第46页,2025/4/22 周二,治 疗,一、抗微生物药品治疗标准：,早期应用,充分用药,：杀菌性、大剂量、长疗程,4,6,周,静脉用药,为主,病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌都有效广谱抗生素,病原微生物已分离时，据药敏结果,可能需要外科介入,感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座,第47页,感染性心内膜炎经验治疗,本身瓣膜病变,草绿色链球菌,首选：青,G+,庆大或丁卡,过敏,:,头孢唑啉,瓣膜修补术后心内膜炎,（,PVE,）：早期（术后,2,月）,表葡、金葡、,G-,菌、真菌,去甲万古与万古磷霉素或利福平,静脉注射毒品：,沙雷菌、绿脓、金葡、真菌,哌拉西林,+,阿米卡星等,头孢他啶或头孢哌酮,+,阿米卡,头孢唑啉 氟康唑,感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座,第48页,感染性心内膜炎病原治疗,感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座,第49页,感染性心内膜炎病原治疗,为何需要联合庆大霉素？,感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座,第50页,感染性心内膜炎病原治疗,感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座,第51页,感染性心内膜炎病原治疗,血培养阴性怎样治疗？,感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座,第52页,其它病原菌感染（,1O,30,）,巴尔通体,-,脊椎动物红细胞内革兰染色阴性杆菌 占,IE 1,17,猫抓病,立克次体,O,热性,IE,厌氧菌,HACEK,族 嗜血菌属、放线杆菌属、人,心杆菌属、埃肯菌属及金格杆菌属,其它少见布氏杆菌 军团菌 衣原体,感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座,第53页,42.9%,患者抗感染疗程达,4,周以上（,n=12,），最长为,12,周（,n=1,）,抗感染疗程未满,4,周原因包含：,转院或出院（,25.0%,，,n=7,）,死亡（,3.6%,，,n=1,）,接收手术（,28.6%,，,n=8,）,治疗,抗感染药品治疗,研究结果,感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座,第54页,（二）外科治疗,人工瓣膜置换术,适应证,为：严重瓣膜反流致心力衰竭；真菌性心内膜炎；虽经充分抗生素治疗，血培养连续阳性或重复复发；超声证实赘生物,10mm,，或赘生物活动度大、不稳定，易造成大动脉栓塞；心肌或瓣环脓肿；有需要纠正先天性心脏病。,感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座,第55页,治疗,手术治疗,64.3%,（,n=18,）患者有手术指征,46.4%,（,n=13,）接收了手术治疗,无手术死亡病例,研究结果,感染性心内膜炎抗菌药物的选择专家讲座,第56页,