急性心肌梗死的早期识别何德化.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,5/26/2020,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,5/26/2020,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,急性心肌梗死的早期识别,厦门大学附属第一医院,厦门市心血管病研究所,何德化,2,3,4,心肌酶学及心电图的重要性,鉴别诊断和注意事项,提高对,AMI,典型及非典型临床表现认识,主要内容,1,定义和诊断标准,2,3,4,心肌酶学及心电图的重要性,鉴别诊断和注意事项,提高对,AMI,典型及非典型临床表现认识,主要内容,1,定义和诊断标准,定 义,指冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。其基础病变大多数为冠状动脉粥样硬化，少数为其他病变如急性冠状动脉栓塞等。,诊断标准,典型临床表现，如持续较长时间（常大于,30,分钟）的胸痛或不适；,特征性的心电图改变，如,ST,段呈弓背向上型抬高、出现宽而深的,Q,波和,T,波倒置；,实验室检查，如心肌酶及肌钙蛋白升高。,2,3,4,心肌酶学及心电图的重要性,鉴别诊断和注意事项,提高对,AMI,典型及非典型临床表现认识,主要内容,1,定义和诊断标准,急性心梗典型表现,先兆：主要表现为胸闷或胸痛较前加重，或起病前,1,2,周出现新发生的心绞痛。,症状：,1.,原来稳定型或初发型心绞痛患者其运动耐量突然下降；,2.,心绞痛发作的频度、严重程度及持续时间增加，或无明显的发作诱因，或以往有效的硝酸甘油剂量变为无效；,3.,心绞痛发作时出现新的表现，如恶心、呕吐、出汗，疼痛放射到新的部位，出现心功能不全或心律失常。,急性心梗非典型表现,无痛型 心力衰竭型,休克型 心律失常型,脑循环障碍型 胃肠型,昏厥型 放射痛型,肺部感染型,精神症状及其他,病例一,男性，,57,岁，农民,主诉：阵发性上腹部疼痛,3,天，加重,6,小时,现病史：近,3,天无诱因阵发性上腹部烧灼样疼痛，数分钟至半小时不等，,6小时前睡眠中再发持续不缓解，伴有胸部闷涨感，气短，恶心、呕吐一次，为胃内容物，院外应用口服胃药未见好转。病来无发热，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，饮食欠佳，大便一次，为黄色稀便。,既往体健。,病例一,查体：,T37.1,，,P80,次,/,分，,R20,次,/,分，,BP120/90mmHg,。神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率,80,次,/,分，音低钝，无杂音。腹平软，中上腹压痛，无反跳痛，,Murphy(),，肝脾触诊不满意，肠鸣音,4,次,/,分，双下肢无浮肿。,辅查：血常规，,WBC,略高，血尿淀粉酶正常，离子正常。腹部彩超：胰腺回声欠均匀，慢性胆囊炎。立位腹平片：肠管少量积气腹部,CT,示：胰腺周围回声欠均匀，慢性胆囊炎，阑尾壁毛糙。,入院,6,小时后以腹痛原因待查收入普外科。后行,ECG,示,II,、,III,、,AVF,导联,ST,段弓背向上抬高,0.2-0.4mv,，心肌酶谱、肌钙蛋白明显升高，诊断急性下壁心肌梗死。,病例二,男性，,62,岁，退休。,现病史：“感冒”为诱因凌晨,1,时左右在睡眠中突然发生咳嗽、气喘、胸闷，难以平卧，咯少量黄白色泡沫痰，自行口服氨茶碱片，症状无好转来急诊。,既往史：有喘息型慢性支气管炎病史,10,余年，曾有过夜间咳喘发作，但程度均较轻，无胸痛及明显心律失常病史。,病例二,查体：意识清，血压,88/42mmHg,，唇发绀，端坐呼吸，有喘鸣声，呼吸,42,次,/,分，大汗淋漓，四肢湿冷，两肺有广泛哮鸣音及少量湿啰音，心律规则，心音低钝，无杂音，心率,114,次,/,分。,初步诊断喘息型慢性支气管炎急性发作。予以舒喘灵气雾剂吸入，静滴氨茶碱、地塞米松、头孢氨苄青霉素等治疗无好转。,次日心电图检查为典型急性前壁心肌梗死。经药物强化治疗后症状略缓解。,没有明确的胸痛,疼痛部位不典型,临床思维太局限,漏诊误诊的原因,心绞痛部位与放射部位,缺血性胸痛的牵涉痛,心肌缺血缺氧代谢产物增多心脏内自主神经传入纤维末梢，经,1-5,胸交感神经从胸部第一、第二、第三、第四及第五节段进入脊髓。,肩部、上臂部的皮肤感觉神经，也是从这些节段进入脊髓的；第四、五指的皮肤传入神经，有时也由胸段第一节段入内。,进了脊髓之后，两者就形成了一个共同的通路进入大脑。,泵功能异常的表现,心排血量骤减：头晕、晕厥、意识不清、无力、虚弱感、休克,肺循环压力升高：咳嗽、白痰、呼吸困难,植物神经功能改变：血压、心率、出汗、面白、恶心、呕吐。,AMI,常见但容易被忽略的症状,1,、上腹痛伴恶心、呕吐（急腹症,);,2,、牙痛、咽喉疼痛、面颊疼痛、颈痛、肩痛、双上肢疼痛；,3,、喘息，呼吸困难；,4,、意识障碍、晕厥、抽搐；,5,、休克。,2,3,4,心肌酶学及心电图的重要性,鉴别诊断和注意事项,提高对,AMI,典型及非典型临床表现认识,主要内容,1,定义和诊断标准,一次肌钙蛋白正常可以除外心梗吗？,肌钙蛋白,I,（,cTnI,）或,T,（,cTnT,）起病,3,4,小时后升高，,cTnI,于,11,24,小时达高峰，,7,10,天降至正常，,cTnT,于,24,48,小时达高峰，,10,14,天降至正常。,肌酸激酶同工酶,CK-MB,起病,4,小时后增高，,16-24,小时达高峰，,3-4,天恢复正常。,8-10,小时为,100%,敏感时间。,同一部位再次梗死时升高不明显。,心电图正常能除外心梗吗？,典型的,ST,段抬高或,Q,波可能数小时出现。,超急期,T,波高耸,ST,段斜上型抬高易被忽略。,非,ST,段抬高型心梗死亡率更高。,多支病变的心电图可以正常。,AMI,早期心电图表现,一、缺血性,T,波改变,二、损伤性,ST,段改变,三、急性损伤性阻滞,四、缺血性,J,波,一、缺血性,T,波改变,1.,特点,AMI,最早出现的心电图改变,，,可与胸痛同时出现,，典型,T,波改变,或在胸痛持续几分钟,到,几小时后出现,。,典型者,T,波,增高变尖,呈帐顶状或尖峰状,随缺 血加重与抬高的,ST,段融合,形成不同形态的,ST-T,改变,;,部分患者,T,波仅有轻微形态和振幅变化,;,也可出现,T,波低平、,倒置,。,T,p-e,间期,:是指T波顶峰至终末的间期,是反映心室跨壁复极离散度的量化指标。急性心梗早期常增大。,典型,T,波改变,患者男性，,64,岁,图,A,：前壁心肌梗死超急性期 冠造示前降支闭塞,再通后记录图,B,：,V2-V6,导联,ST,段转上斜型下降,0.10-0.25 mV,，,T,波显著下降,显示陈旧性下壁心肌梗死波形,T,波轻微改变,患者，女性，,70,岁。胸痛伴大汗淋漓,5min,入院。既往有高血压、冠心病史。,图,A,：,起病,1,.5h,查心电图，,cTnT,阴性。,图,B,：起病,7h,查心电图，,cTnT3.44ng/mL,，为广泛前壁心肌梗死。,T,波倒置,患者，女性，,65,岁，夜间突发胸痛急诊，原有高血压和糖尿病史。图为急诊当日心电图。,可见：,V2V6,导联,ST,段压低，,T,波倒置，其中,V2V5,导联为,T,波深倒置。,冠状动脉造影：左前降支近段,90%,狭窄，中段,80%,狭窄；左回旋支远段,70%,狭窄；右冠状动脉近段,80%,狭窄。,鉴别诊断,T,波高耸的鉴别诊断,急性心肌缺血,（一过性改变）,高钾血症（帐篷状,）,急性心包炎,（伴,ST,凹面向上抬高）,急性心包积血（伴,ST,段压低）,脑血管意外（,T,增高增宽，,QT,延长）,左室舒张期负荷过重,（伴左胸导联,R,波增高）,早期复极综合症,（无动态变化，运动可使其转为正常）,左束支传导阻滞,（仅见于,V1-V3,导联）,迷走神经张力增高（心率缓慢，,ST,抬高，,T,波宽大）,急性心肌缺血性高耸,T,波,患者男，,52,岁，冠心病。,图,A,为对照心电图,图,B,：心肌缺血,40S,时心电图，,TV2-4,高耸。,图,C,：症状缓解过程中，增高的,T,波有所下降。,图,D,：症状缓解以后，心电图恢复。,高钾血症,患者，男，,34,岁，慢性肾炎，肾功能衰竭，肾移植术后无尿。血钾,5.9mmol/L,。,窦性心律，心率,92bpm,，,RV5=3.1mV,，,TV2-V4,高尖呈帐篷状。,急性心包炎,患者，男性，,35,岁，主诉胸痛伴气促两天，吸气和卧位时明显，低热。,入院时心电图：,II,、,III,、,aVF,、,V3-V6,导联,T,波髙尖，,ST,段凹面向上抬高。,早期复极综合症,图中可见V3,-V,6,导联出现J波和ST段凹面向上明显抬高，T波直立，下,壁导联亦可见ST-T改变,左束支阻滞,患者，男性，,47,岁，冠心病。,心电图示：窦性心律，,PR,间期,0.17S,，,QRS,时限,0.17S,，,V1-V3,呈,QS,型，,QS,异常增深，,、,aVL,呈顶部有切迹的,R,型，,V6,呈,Rs,型，,VAT,60ms,。,二,.,损伤性,ST,段改变,1.ST,段改变的时间,常紧随,T,波改变而出现,并随缺血损伤的加重,其形状和振幅快速演进。,二,.,损伤性,ST,段改变,2,、典型表现：,随缺血损伤程度加重出现凹面,向上,斜直形,凸面向上,单,相曲线样抬高,（严重者可出现墓碑形、巨,R,形）,标准：,V,2,、,3,0.2mV(J,点,),其它,0.1mV,典型表现,凹面向上 斜直形 凸面向上 单相曲线样,严重者可出现,墓碑形、巨,R,形,凹面向上型,ST,段抬高,:,此型,ST,段抬高的特异性不高,这种改变多见于,、,、,avF,导联。,患者男性，胸痛,4,小时入院,冠脉造影示：右冠脉中段闭塞,入院时心电图示,、,、,avF,导联,ST,段凹面向上型抬高,。,斜直型,ST,段抬高,:,患者，男，,45,岁,V1-V4,导联,ST,段,呈斜直型抬高,ST,段斜直形升高是,AMI,早期心电图,最重要表现,即面向梗死导联,ST,段,斜上型升高,与其相对应的导联ST,段,呈反向改变,。,出现时间：,ST,段倾斜型升高于发病,数分钟,或,数小时内,发生,一般平均为,2 h,内,出现,。,凸面,向上型（弓背向上）,ST,段抬高,患者男性，,58,岁，持续剧烈胸痛,5h,入院,心电图示：,V1-V5,导联,ST,段呈弓背向上抬高,急性广泛前壁心肌梗死,特点：,ST,向上快速凸起与明显增高的,T,波融合（可达,8-16mm),；其前,R,波短小（低于,ST,段、时间,0.45S),振幅,（,损伤区延缓除极不再被对侧心室肌除极向量抵消,),QRS,时限轻增（,0.10S,）,伴,ST,段上斜型抬高和,T,波高尖,仅一过性在坏死性,Q,波出现前,罕见：一过性,Q,波,患者女性,69,岁,以阵,发性胸骨后紧缩感反,复发作,1,个月,加重,5 d,入院。,图,A:,入院时正常心电,图，,QRS,时限,0.08S.,图,B:,发作时心电图，,V2V6,导联,ST,段弓,背向上抬高,015,045mV,QRS,时限增,宽为,0.10 s,V2,、,V3,导联,S,波减小,呈,M,型,V4V6,导联,R,波降,支出现粗钝,四、缺血性,J,波新认识,近年临床观察到：,AMI,早期、变异性心绞痛和,PCI,术中,ECG,记录到与急性缺血有关的,J,波（或原有,J,波增大），称为缺血性,J,波，并认为是,AMI,早期有特殊意义的,ECG,表现。,心电图表现,：,出现在急性缺血损伤区外膜面导联,常与,ST,抬高（或,T,波改变）伴同,偶为,AMI,早期唯一,ECG,表现,冠脉痉挛,缺血性,J,波,（,T,波交替）,室颤,19:12:07 T,波增高,19:13:06 J,波,ST,凹,19:14:05 J,波,ST,凸,T,交,19:14:13,室速,19:15:55,室颤,19:16:06,室颤终止,19:14:13,室速,19:12:07,T,波增高,19:15:55,室颤,19:14:05,J,波,ST,凸,T,交,19:13:06,J,波,ST,凹,19:16:06,室颤终止,图,9,2,3,4,心肌酶学及心电图的重要性,鉴别诊断和注意事项,提高对,AMI,典型及非典型临床表现认识,主要内容,1,定义和诊断标准,鉴别诊断,1.,不稳定型心绞痛；,2.,主动脉夹层,3.,肺动脉栓塞,4.,急性非特异性心包炎,5.,急腹症：急性胆囊炎与胆石症、溃疡病穿孔、急性胰腺炎及胃肠炎伴有呕吐或休克。,鉴别诊断,6.,其他疾病：肺炎、急性胸膜炎、自发性气胸、纵隔气肿、胸部带状疱疹及急性焦虑状态等引起的胸痛。,7.,异常,Q,波,QavF,可见于肺栓塞、室间隔肥厚、预激综合征,B,型、横置型心电位及心尖前翘、左后束支传导阻滞。,QV1V2V3,可见于左心室显著肥厚、右心室肥厚与右心室扩张、左束支传导阻滞、预激综合征,B,型、慢性肺心病。,注意事项,1,、,口以下、脐以上的不适感，可能的泵功能障碍表现者。,2,、特别注意：老年人、女性、糖尿病、脑血管病后遗症。,3,、对所有疑似,AMI,患者，一律,多次做,18,导联心电图,检查并审慎解读，,ECG,正常不能排除急性心梗。动态监测,心肌酶谱,。,4,、不稳定心绞痛一律警惕观察。,5,、对疑诊患者要交班。,Thank you!,