心力衰竭的临床用药.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/10/1,#,第十八章,心力衰竭临床用药,心力衰竭的临床用药,1/44,概 述,充血性心力衰竭,因为心脏工作能力减损，心脏收缩和舒张功效障碍，心排血量降低，静脉系统淤血及动脉系统灌注不足一组心脏循环症候群。,心力衰竭的临床用药,2/44,cardiac output(CO),3.4,5.5L/min,2.5L/min,以下,心脏能力减损,静脉,淤血,动脉灌,注不足,心力衰竭的临床用药,3/44,病 因,基本病因,心肌负荷过重,心肌病损：心肌炎、心肌梗死、心肌中毒,后负荷过重（瓣膜狭窄、,高血压等）,前负荷过重（瓣膜关闭不全、,心内分流等）,心力衰竭的临床用药,4/44,诱发原因,在临床上，约90%心力衰竭病人发病时存在显著 诱因,（一）感染,（二）心律失常,（三）妊娠和分娩,（四）长久使用抑制心脏功效药品或滞钠药品,（五）其它,换言之，任何可能引发心肌损害或加重心肌负担原因都可能成为心力衰竭诱因！,心力衰竭的临床用药,5/44,临床表现,左心,症状：呼吸困难,劳力性,夜间阵发性,端坐呼吸,咳嗽,咳粉红色泡沫痰,心力衰竭的临床用药,6/44,右心,体征：,肝大,水肿,颈静脉怒张,食欲不振、恶心、腹胀,浆膜腔积液,肝颈静脉返流征,心力衰竭的临床用药,7/44,全心,左心衰右心衰,心力衰竭的临床用药,8/44,病理生理,当心肌收缩力,时，为了保 证正常心排血量，机体发生 代偿机制主要有：,代偿机制,心力衰竭的临床用药,9/44,（一）,Frank-Starling,机制,即增加心脏前负荷，使回心血量,，心,室舒张末期容积,，从而增加心排血量及,提升心脏作功量。,以左心室功效曲线表示在正常人和心衰时,左心室收缩功效（,C1,表示，为纵坐标）和,左心室前负荷（左心室舒张末压（,LVEDP,）,表示，为横坐标）关系。,心力衰竭的临床用药,10/44,心衰时基本问题是心功效曲线低下，向右下偏移,心力衰竭的临床用药,11/44,当,LVEDP18mmHg,时，出现肺充血症状和体征。,若,CI3ng/ml,）。,心力衰竭的临床用药,30/44,强心苷中毒预防：,个体化用药、防止诱因、依据血药浓度调,整药量。,强心苷中毒治疗：,停药、补钾、抗心律失常药、地高辛特异,抗体片段,(Fab),。,心力衰竭的临床用药,31/44,1.,速给法：,地高辛片首剂,0.25-0.5mg,，继后每,6-8h,服用,0.25mg,，可于,1d,内到达洋地黄化目标。,2.,地高辛逐日恒量给药法：,地高辛片每日口服,0.25 mg,，约,1,周左右（,4-5,个半衰,期）达有效稳态血药浓度。,剂量与使用方法,心力衰竭的临床用药,32/44,【,药品,】,氨力农、米力农,【,药理作用,】,抑制心肌和血管平滑肌细胞内磷酸二酯酶，从而产,生正性肌力作用、外周血管扩张。,【,临床应用与评价,】,仅限于严重心衰短期应用，不适合口服制剂长,期应用。,二、强心双吡啶类（,cardiac bipyridine,）,心力衰竭的临床用药,33/44,第二节 血管扩张药,一、血管担心素转化酶抑制药（,ACEI,）,【,药品,】,卡托普利、依那普利、培哚普利等,【,药理作用,】,抑制血管担心素转化酶，阻抑血管血管担心素,生成，,从而扩张容量血管和外周阻力血管，减轻心脏前、后负,荷；产生预防与逆转心肌肥厚与心脏构形重建。,心力衰竭的临床用药,34/44,血管担心素,心脏交感神经活性,1,受体,1,受体,2,受体,心肌肥厚凋亡、缺血、心律失常、,心肌坏死、纤维化,心室重塑,血管收缩,心力衰竭的临床用药,35/44,【,临床应用与评价,】,1.,临床应用：,轻、中度心衰首选利尿药，若疗效不佳时，加用,ACEI,制剂。,严重心衰：,ACEI+,强效利尿药如呋塞米,+,地高辛,2.,评价：,在控制心衰症状，改进患者预后方面均取得良好效果。,能降低心衰患者死亡率。,心力衰竭的临床用药,36/44,【,药理作用,】,释放,NO,，使,cGMP,合成增加而扩张血管。,二、硝基血管扩张药（,nitrovasodilators,）,心力衰竭的临床用药,37/44,（一）硝酸酯类（,nitrates,）：,硝酸异山梨酯（,isosorbide dinitrates,）、硝,酸甘油注射剂,【,临床评价,】,严重心衰惯用药品（第一线）,硝酸异山梨酯与其它血管扩张药肼屈嗪适用可提,高疗效。地高辛、利尿药、硝酸异山梨酯、肼屈,嗪适用降低死亡率。,心力衰竭的临床用药,38/44,（二）硝普钠,(sodiumnitropmsside),【,临床评价,】,用于急性心肌更塞、心脏手术后急性心衰、顽固,性慢性心衰。,【,用药注意,】,本类药最常见不良反应是低血压，用药时严密监,测血压、心率。,心力衰竭的临床用药,39/44,第三节,受体阻断药,【,作用机制,】,拮抗过分兴奋交感神经活性,1.,抑制肾素,-,血管担心素,醛固酮系统过分兴奋,2.,阻断儿茶酚胺对心肌,受体激动作用，有利心肌,受体数日上调，恢复心脏对神经系统调整敏感性。,3.,阻断,受体，减慢心率、降低心肌氧耗；心脏舒张期,延长，有利于心肌血供。,4.,阻断,受体，抑制心肌异位节律，延缓心内传导，防,止心律失常，降低猝死发生率。,心力衰竭的临床用药,40/44,b,1,受体,a,1,受体,心,室重,构,b,2,受体,交感,激活,Bisoprolol,Metoprolol,Propranolol,Carvedilol,受体阻断剂治疗心衰机制,心力衰竭的临床用药,41/44,【,适应证,】,扩张型心肌病伴心力衰竭。,冠心病心绞痛伴心力衰竭。,风湿性心脏病心力衰竭伴交感神经亢进者。,心力衰竭的临床用药,42/44,【,禁忌证,】,严重心力衰竭、心脏指数低于,2L/,（,min,.,m,2,）。,严重窦性心动过缓。,伴有病窦综合症者。,伴有高度房室传导阻滞者。,伴有支气管哮喘者。,心力衰竭的临床用药,43/44,第四节 心力衰竭药品治疗标准,采取综合治疗，减轻心脏负荷。,限制钠盐摄入。,利尿药应用。,ACEI,应用。,强心苷类药品。,硝酸酯类血管扩张药应用。,肾上腺素能受体阻断药应用。,心力衰竭的临床用药,44/44,