门急诊病历和处方书写规范专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一、门（急）诊病历基本规范,门急诊病历和处方书写规范专家讲座,第1页,（一）门（急）诊病历书写基本要求,门急诊病历和处方书写规范专家讲座,第2页,1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过统计，包含病史、体格检验、相关检验、诊疗及处理意见等统计。,2、门（急）诊病历基本内容包含：门诊病历首页（门诊手册封面）、病历统计、化验单（检验汇报）、医学影象学检验资料等。,3、病历书写应该客观、真实、准确、及时、完整。,门急诊病历和处方书写规范专家讲座,第3页,4、病历书写应该,使用汉字和医学术语,。通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。,5、门（急）诊病历书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水，能够使用蓝或黑色油水圆珠笔。,6、实习医务人员、试用期医务人员书写病历，应该经过在本医疗机构正当执业医务人员审阅、修改并署名。,进修医师应该由接收进修医疗机构依据其胜任专业工作实际情况，按认定后执业权限书写病历。,门急诊病历和处方书写规范专家讲座,第4页,7、书写过程中出现错字时，应该按照规范要求更正，并在修改处签属名字和时间。,8、门（急）诊病历管理：在医疗机构中建立了门（急）诊病历档案，其门（急）诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管，保留期不少于15年；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案，其门（急）诊病历由患者负责自行保管，复诊时应由患者提供。,门急诊病历和处方书写规范专家讲座,第5页,（二）门急诊病历格式与说明,门急诊病历和处方书写规范专家讲座,第6页,1、封面内容及格式,医 疗 机 构 名 疗,门,（急）,诊,病,历,妥善保留 就诊必备,姓名 性别 实足年纪,现在工作单位或常驻住址,药品过敏史,编号NO.*,门急诊病历和处方书写规范专家讲座,第7页,“就诊须知”内容说明,*就诊须知内容中,强调了实名就诊、病历保管、特殊检验（治疗）或者门（急）诊手术签字手续及患者权利等。,门急诊病历和处方书写规范专家讲座,第8页,2、封二,就 诊 须 知,尊敬患者：,热忱欢迎您来我院就诊，为使您顺利安全就诊，请认真阅读以下须知：,凡来我院就诊人员须持有,本院门诊病历，实名就诊,，不能相互借用及串用，若由此造成不良后果，由患者自行负担责任。,务必妥善保管门（急）诊病历，切勿涂改、刮擦、撕页、损毁，,门诊病历是您就诊、处理医疗相关问题主要依据。,按时间次序粘贴您所接收检验汇报单方便妥善保留，切勿涂改、损毁、遗失。,就诊过程中请妥善保管您钱物，预防丢失。,门急诊病历和处方书写规范专家讲座,第9页,您就诊时，,有权决定是否接收,医师推荐或要求特殊检验（治疗）项目。如接收特殊检验（治疗）或门（急）诊手术，请您在知情同意书上亲自签字或指定代理人签字，由指定代理人签字，请在门（急）诊病历对应位置书面注明所指定代理人并授权委托；如拒绝医师推荐项目，请您在病历及知情同意书中表明拒绝意见并署名。,在我院就诊过程中，对医师采取检验、治疗意见，如有疑问，请马上与医师联络。,在本院取药后，应注意药品使用方法，如有疑问，请及时向药剂师或医师咨询。,请您遵照医嘱治疗。,病情如有改变，应及时来我院就诊。,门急诊病历和处方书写规范专家讲座,第10页,3、首页,医 疗 机 构 名 称,门(急)诊 病 历,姓名 性别 出生年月 民 族 婚 否,工作单位（住址）：职业：,药品过敏史：,科别：,门（急）诊时间：年 月 日 时 分（急诊）,主诉：,现病史（发病时间、主要症状、伴发症状、诊治经过等）：,既往史：,体检（阳性体征及必要阴性体征）：,辅助检验结果：,初步诊疗：,治疗意见：,医师署名:,共页 第1页,门急诊病历和处方书写规范专家讲座,第11页,首页内容说明,为了便于病历书写，依据病历书写基本规范制订首页格式。新病历首次就诊时，由患者或者其近亲属填写患者基本情况，或者接诊医师按封面填写患者基本情况。诊疗过程中发觉新过敏药品时，应增补于药品过敏史一栏，且注明时间并署名。患者第一次来院就诊时，应在新病历首页书写诊疗统计。,现病史中诊治经过包括其它医疗机构，应统计其它医疗机构名称及诊疗经过。,急诊病历书写就诊时间应详细到分钟。因抢救急诊患者，未能及时书写病历，相关医务人员应该,在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。,书写时应注意区分统计时间与抢救时间。,门急诊病历和处方书写规范专家讲座,第12页,辅助检验结果：统计患者就诊前在其它医疗机构或本医疗机构已行检验，统计应包含医院名称、检验时间、项目、检验编号（如CT、病理检验）、结果、有没有汇报单等。,初步诊疗意见：,指医师依据患者病史，体检结果，原有检验结果，诊疗经过作出初步判断，并不是全部检验完成并取得结果后所作出判断。初步诊疗应该按规范书写诊疗病名，标准上不用症状代替诊疗；若诊疗难于必定，可在病名后加“？”符号，,或者症状,“待查”、“待诊”字样。,门急诊病历和处方书写规范专家讲座,第13页,治疗意见：,指医师依据患者病史，体检结果，诊疗经过，及所做初步诊疗，决定需进行检验、治疗。要详细记述处理意见，所用药品要写明剂型、剂量和使用方法。每种药品或疗法各写一行。,对患者拒绝检验或治疗应给予说明，必要时可要求患者署名。,应注明是否需复诊及复诊要求。,医师署名应该签全名，书写工整正规、字迹清楚。,门急诊病历和处方书写规范专家讲座,第14页,4、续页,医 疗 机 构 名 称,门（急）诊 病 历 续 页,科别：,就诊时间：年 月 日 时 分（急诊）,共页 第页,门急诊病历和处方书写规范专家讲座,第15页,续页说明,首诊统计：首诊统计指患者所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊，基本内容同首页统计。,主要包含就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要阴性体征和辅助检验结果、诊疗及治疗意见和医师署名。,复诊统计：指患者所就诊疾病在本医疗机构一定时期内再次或者屡次就诊统计，可在同一专科或者不一样专科就诊，统计中应概括以前诊治经过及疗效。,门急诊病历和处方书写规范专家讲座,第16页,同一疾病复诊统计：主要包含就诊时间、科别、病史、必要体格检验和辅助检验、诊疗、治疗处理意见和医师署名。,重点统计上次检验后送回汇报单结果，病情改变，药品反应等，,尤其注意新出现症状及其可能原因，防止用“病情同前”字样。体检可重点进行，复查上次发觉阳性体征，并注意新发觉体征。诊疗无改变者不再填写诊疗，诊疗改变者则需写诊疗。对拟诊患者，经三次复诊后，尽可能作出明确诊疗。,护理文书：,病历由医疗机构保管，护理统计单列，见护理文书格式对应要求。病历由患者自行保管，护理统计在门（急）诊病历续页中书写，在统计时间后注明“护理观察统计”，只统计客观内容，观察护士署名。,门急诊病历和处方书写规范专家讲座,第17页,特殊检验（治疗）及门（急）诊手术知情同意书：,特殊检验、特殊治疗是指含有以下情形之一诊疗、治疗活动：,1、有一定危险性，可能产生不良后果检验和治疗；,2、因为患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险检验和治疗；,3、临床试验性检验和治疗；,4、收费可能对患者造成较大经济负担检验和治疗。,门急诊病历和处方书写规范专家讲座,第18页,*,通知、签字,知情同意书签字格式,书写在病历上,格式化知情同意书,登记问题,门急诊病历和处方书写规范专家讲座,第19页,知情同意书,可直接书写在病历首页治疗意见栏或续页上，如有格式化知情同意书可粘贴在对应病情统计下方空白处。在知情同意书下方续页中统计“已与患者谈话，并征得同意”或“已与患者谈话，拒绝行检验（或治疗）”，然后书写处理意见。同时应在特殊检验、治疗或手术登记本上登记。,留观统计,应在门（急）诊病历续页中书写，包含时间、病情改变、诊疗处理意见等，遵照谁观察谁统计标准，由护士或医师书写。,门急诊病历和处方书写规范专家讲座,第20页,5、抢救患者病历统计说明,对急诊抢救患者应随时统计抢救情况。抢救统计应包含：抢救日期与时间（详细到分钟）、病情改变及对应抢救办法、检验结果、参加抢救医师意见等；,患者病情改变指抢救过程中患者体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、大便等情况改变；,抢,救办法系指抢救过程中所利用诸如吸氧、洗胃、胃肠减压、气管插管、气管切开、心脏按摩、输血、补液、升压药、心肺复苏、呼吸机、去颤机应用等，应说明采取对应办法理由，疗效等；,门急诊病历和处方书写规范专家讲座,第21页,检验结果指在抢救过程中为明确病情、判断疗效等目标采取诸如血糖、血电解质、血生化检测，血气分析，以及心电图、X线检验、CT检验等，应对检验结果给予必要分析说明；,应简明统计抢救过程中上级医师、会诊医师等参加抢救医师诊治意见及相关诊治意见落实情况、疗效等，会诊医师应自行书写会诊抢救意见并署名；,统计医师签全名，如有上级医师参加抢救，应冠署名。,门急诊病历和处方书写规范专家讲座,第22页,6、死亡患者病历统计说明,对在门（急）诊期间（包含观察、监护、抢救、暂时输液等）死亡患者，其死亡统计应包含：统计日期与时间，死亡前主要检验结果，确切死亡时间统计到时、分，死亡原因分析及最大可能死因，死亡诊疗，统计医师签全名。,门急诊病历和处方书写规范专家讲座,第23页,二、处方书写基本规范,门急诊病历和处方书写规范专家讲座,第24页,（一）处方书写基本要求,门急诊病历和处方书写规范专家讲座,第25页,1、处方是指由注册执业医师和执业助理医师(以下简称医师)在诊疗活动中为患者开具、由取得药学专业技术职务任职资格药学专业技术人员(以下简称药师)审核、调配、查对，并作为患者用药凭证医疗文书。,处方包含医疗机构病区用药医嘱单。,2、医师开具处方和药师调剂处方应该遵照安全、有效、经济标准。,处方药应该凭医师处方销售、调剂和使用。,3、患者普通情况 临床诊疗需要写清楚,完整,并与病历记载相一致。,4、每张处方笺限一位患者用药。,门急诊病历和处方书写规范专家讲座,第26页,5、字迹清楚，不得涂改，如需要修改，应该在修改处署名并注明修改日期。,6、药品名称应该使用,规范汉字名称,书写，即用,药品通用名称,、新活性化合物专利药品名称和复方制剂药品名称。没有汉字名称能够使用规范英文来书写、不能使用自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、使用方法、用量要准确规范，,药品使用方法,可用规范汉字、英文、拉丁文或者缩写体书写，,不能使用“遵医嘱”、“自用,”等含糊不清用语。,门急诊病历和处方书写规范专家讲座,第27页,7、患者年纪应该填写实足年纪，新生儿、婴幼儿应该填写日、月龄，必要时要注明体重。,8、西药和中成药能够分别开具处方，也能够开具一张处方，,每张处方不得超出五种，,中药饮片应该单独开具处方。,9、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应该使使用方法定剂量单位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、纳克（ng）为单位；容量以升(L)、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）。,门急诊病历和处方书写规范专家讲座,第28页,10、要求必须做皮试药品，处方医师必须注明过敏试验以及结果判定。,11、开具处方后空白处划一斜线来表示处方书写完成。,12、试用期人员开具处方，应该经所在医疗机构有处方权执业医师审核、并署名或加盖专用签章后方有效。,门急诊病历和处方书写规范专家讲座,第29页,13、医师应该按照卫生部制订麻醉药品和精神药品临床应用指导标准，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。,14、处方由调剂处方药品医疗机构妥善保留。普通处方、急诊处方、儿科处方保留期限为,1年,，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保留期限为,2年,，麻醉药品和第一类精神药品处方保留期限为,3年,。,门急诊病历和处方书写规范专家讲座,第30页,（二）处方格式与说明,门急诊病历和处方书写规范专家讲座,第31页,按照处方管理方法中华人民共和国卫生部令（第53号）处方格式统一制订要求现制订湖北省医疗机构处方格式一套，处方由医疗机构按照处方管理方法要求标准和格式印刷。,湖北省统一处方样本：纸张大小1419.5cm,1.急诊处方笺,2.麻醉、第一类精神药品处方笺,3.第二类精神药品处方笺,4.处方笺（普通处方笺）,5.儿科处方笺,6.医保处方笺,门急诊病历和处方书写规范专家讲座,第32页,费别,自费 公费 保险 其它,急 诊,处方/ID号：XXXXXX,机构名称,急诊处方笺,姓名 性别 年纪 科别 病房 床号,诊,断,门诊号/住院号,：,R,当,日,有,效,医 师,（签章）年 月 日,审核 调配 查对 发药,药费:元 角 分,1.急诊处方笺,门急诊病历和处方书写规范专家讲座,第33页,费别,自费 公费 保险 其它,麻、精 一,处方/ID号：XXXXXX,机构名称,麻醉、第一类精神药品处方笺,姓名 性别 年纪 科别 病房 床号,诊疗,门诊号/住院号：,患者身份证号,代办人姓名 代办人身份证号,R,当,日,有,效,医 师,（签章）年 月 日,审核 调配 查对 发药,药费:元 角 分,2.麻醉、第一类精神药品处方笺,门急诊病历和处方书写规范专家讲座,第34页,费别,自费 公费 保险 其它,精 二,处方/ID号：XXXXXX,机构名称,第二类精神药品处方笺,姓名 性别 年纪 科别 病房 床号,诊疗,门诊号/住院号：,R,当,日,有,效,医 师,年 月 日,审核 调配 查对 发药,药费:元 角 分,3.第二类精神药品处方笺,门急诊病历和处方书写规范专家讲座,第35页,费别,自费 公费 保险 其它,普 通,处方/ID号：XXXXXX,机构名称,处 方 笺,姓名 性别 年纪 科别 病房 床号,诊疗,门诊号/住院号：,R,当,日,有,效,医 师,（签章）年 月 日,审核 调配 查对 发药,药费:元 角 分,4.处方笺,（普通处方笺）,门急诊病历和处方书写规范专家讲座,第36页,费别,自费 公费 保险 其它,儿 科,处方/ID号：XXXXXX,机构名称,儿科处方笺,姓名 性别 年纪 科别 病房 床号,诊疗,门诊号/住院号：,R,当,日,有,效,医 师,（签章）,年 月 日,审核 调配 查对 发药,药费:元 角 分,5.儿科处方笺,门急诊病历和处方书写规范专家讲座,第37页,医疗证编号,普 通,处方/ID号：XXXXXX,机构名称,医保处方笺,（正/副联）,姓名 性别 年纪 科别 病房 床号,诊疗,门诊号/住院号：,工作单位,R,当,日,有,效,医 师,（签章）年 月 日,审核 调配 查对 发药,药费:元 角 分,6.医保处方笺,门急诊病历和处方书写规范专家讲座,第38页,门急诊病历和处方书写规范专家讲座,第39页,门急诊病历和处方书写规范专家讲座,第40页,注释：,(1)麻醉药品或者第一类精神药品门(急)诊患者开具控缓释制剂，每张处方不得超出7日惯用量，其它剂型，每张处方不得超出3日惯用量。,(2)门(急)诊癌痛患者开具控缓释制剂每张处方不得超出15日惯用量。其它剂型每张处方不得超出7日惯用量。,(3)哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超出15日惯用量。盐酸二氢埃托啡处方为一次惯用量。,(4)要注明患者和代办人身份证编号。,(5)住院患者逐日开具。,(6)贴剂回收包装。,(7)此注释不含注射剂。,门急诊病历和处方书写规范专家讲座,第41页,注释,：,(1)为门(急)诊患者开具麻醉药品和第一类精神药品注射剂，每张处方为一次惯用量，仅限于医疗机构内使用。,(2)为癌痛患者开具麻醉药品和第一类精神药品每张处方不得超出3日惯用量。,(3)盐酸哌替啶处方为一次惯用量，仅限医疗机构内使用。,(4)空安剖要求回收。,门急诊病历和处方书写规范专家讲座,第42页,注释：,第二类精神药品要求单独开处方，每张处方不超出7天惯用量，特殊情况能够适当延长，但应注明理由。,门急诊病历和处方书写规范专家讲座,第43页,谢谢各位,门急诊病历和处方书写规范专家讲座,第44页,