危重病的营养支持.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1/7/2022,#,危重病的营养支持,危重病的营养支持,第1页,危重疾病包含各种严重感染、急性严重创伤、急慢性器官衰竭、大手术、大出血等，是医院各科室均可碰到急危重症，在急诊科尤为常见。,危重病的营养支持,第2页,营养支持是抢救成功后主要后续治疗办法，对于危重病人，营养支持在提升抢救成功率，改进疾病转归，促进疾病痊愈等方面更是发挥着主要作用。,危重病的营养支持,第3页,一、危重疾病营养支持理论基础,机体在严重创伤、重症感染等应激状态下，代谢系统会发生一系列特征性改变。,详细可分为,3,个阶段：,危重病的营养支持,第4页,1,休克或“退潮”阶段：,此时，机体生理功效受到严重抑制，在严重创伤、烧伤或重症感染后出现，连续,48,小时以上。,机体体温、代谢功效抑制、循环功效不良、血糖，但组织摄取葡萄糖量。,此时即使有充分营养供给，也不能被机体吸收、利用。,危重病的营养支持,第5页,2,分解或“涨潮”阶段：,以机体代谢异常活跃，机体活力逐步恢复为特征。,体温回升，能量代谢需要量，分解代谢。,创口开始愈合，免疫功效活跃。,危重病的营养支持,第6页,3,合成或“康复”阶段：,合成代谢，机体逐步恢复正常。,可见，在严重创伤、重症感染等危重疾病发生后，病人可出现高代谢和高分解状态，营养支持是必不可少治疗办法。,危重病的营养支持,第7页,二、危重疾病代谢改变,危重疾病代谢主要特点：,能量代谢增高,蛋白质分解代谢加紧,动用体内能量贮备,糖代谢紊乱,水、电解质代谢紊乱,负氮平衡,危重病的营养支持,第8页,1.,碳水化合物代谢改变,高代谢状态下，体内葡萄糖需求量增加,肝糖原和肌糖原很快便消耗殆尽；,应激状态下，体内儿茶酚胺浓度增加，刺激胰高血糖素分泌，抑制胰岛素分泌，出现胰岛素抵抗,(Insulinresistance,，,IR),。,糖异生作用随之加强,外周瘦体组织分解而来氨基酸（尤其是支链氨基酸,),、甘油、乳酸等也转化为糖，使机体处于高血糖状态。,危重病的营养支持,第9页,2.,脂肪代谢改变,激素作用下脂肪水解作用显著增加，产生三磷酸甘油酯、游离脂肪酸以及酮体等供能物质。,游离脂肪酸转化率极快,是主要供能形式之一。,组织对脂肪氧化利用不受抑制,输入脂肪乳剂也能被及时氧化利用。,Shaw JH,等人曾报道，危重病人很大程度上依赖脂肪氧化供能,脂肪氧化速度是对照组,2,倍。,危重病的营养支持,第10页,3.,蛋白质代谢改变,高代谢状态下,蛋白质合成代谢与分解代谢均增强,但就整体而言，分解代谢高于合成代谢，机体呈负氮平衡。,分解代谢增强表现为骨骼肌、结缔组织及肠管蛋白质分解作用显著增加，整体可达,40%,50%,；尤其是骨骼肌,其降解率可增加,68%,113%,。,Cerra,等将这种改变称之为本身相食”,(Autocannibalism),。,危重病的营养支持,第11页,合成代谢增加则主要表现在肝脏合成急性相蛋白,(C-,反应蛋白、,抗胰蛋白酶、纤维蛋白原、淀粉样,A,蛋白、铜绿蛋白等,),增加。,危重病的营养支持,第12页,三、营养支持时机,从维护细胞代谢角度来看,对危重病人营养支持应是越早越好。,然而,在病人还未得到复苏,有效循环量还未建立,水、电解质与酸碱失衡还未得到纠正之前,给予营养支持尤其是高能量、高氮源肠外营养将加重代谢紊乱。,危重病的营养支持,第13页,当前，一致认为在危重病人得到初步处理，循环、呼吸稳定后,即应考虑给予适当营养支持,以防因营养底物缺乏而加重细胞代谢障碍，多数在发病后,24,48,小时即可开始给予适当营养支持。,危重病的营养支持,第14页,合理供能，防止过分营养。,最好是按实际测量能量供给营养底物。,若不能按实际测量能量消耗给予,则可按,Harris-Benedict,公式,1.1-1.2,给予。,四、,危重疾病营养支持实施标准,危重病的营养支持,第15页,Harris-Benedict,公式,男性,BEE(kcal/d),：,=66.4703+13.7513W+5.0033H,6.7705A,女性,BEE(kcal/d),：,=655.0955+9.5634W+1.8496H,4.6756A,W,：体重（），,H,：身高（），,A,：年纪（岁）,危重病的营养支持,第16页,NPC,由糖，脂肪双能源供给，总量控制为,25-35kcal/kgd(105-146kJ/kgd),。,蛋白质控制在,1.0,1.5g/kgd,。,总热卡百分比：蛋白质占,15-20%,，糖占,40%-50%,，脂肪占,20-40%,。,危重病的营养支持,第17页,降低热氮比，,NPC:N,100-120kcal,：,1g,。,NPC:N,依据不一样代谢应激状态能够在,100-200,之间浮动。,低于,100,，意味着机体利用氨基酸作为能量起源；高于,200,，意味着相对过多非蛋白热卡会转化为脂肪，造成代谢并发症发生，如肝脏脂肪浸润和高血糖。,危重病的营养支持,第18页,每日还需添加支链氨基酸、谷氨酰胺、精氨酸、,3,脂肪酸、中链脂肪酸、膳食纤维、生长激素、鱼油等特殊营养物质。,可起到改进机体免疫力，重建肠道粘膜环境，降低肠粘膜通透性，降低肠道菌群易位等作用。,危重病的营养支持,第19页,天天还要供给水溶性维生素,脂溶性维生素及微量元素制剂,且可达正常需要量,2,倍以上。,危重病的营养支持,第20页,五、代谢支持与代谢调理,当代临床营养支持制剂和方法已能满意地改进普通营养不良病人营养状态。,但对严重创伤、感染等应激病人却未能取得满意效果，而这些病人需要营养支持迫切性较普通病人愈加显著。,20,世纪,80,年代以后，针对处理这些病人营养支持问题，大家进行了广泛研究，提出了代谢支持和代谢调理概念。,危重病的营养支持,第21页,1.,代谢支持,代谢支持（,Metabolic support,）这一概念由,Cerra,于,1987,年首次提出。,含义是为机体提供适量营养底物以维持细胞代谢需要,而不是供给较多营养底物以满足机体营养需要。,危重病的营养支持,第22页,“,代谢支持”一词与营养支持有着一定区分,代谢支持既可预防因底物受限而影响器官代谢与功效,又可防止因底物供给量过多而增加器官负荷,影响器官代谢与功效。,危重病的营养支持,第23页,这一概念提出为危重病人营养需求科学补充提供了依据，其详细要求是,:,(1),非蛋白质热量,146kJ/kgd,（,35kcal/kgd,）,其中,40%,或更多热量由脂肪提供,以预防糖代谢紊乱,并降低,CO,2,产生,减轻肺负荷。,危重病的营养支持,第24页,(2),提升氮供给量为,0.25g/kgd,以降低体内蛋白质分解与供给急性相蛋白合成需要。,(3),非蛋白质热卡与氮之比降为,418kJ1g,（,100kcal 1g,）。,这一方案虽改进了个别应激病人营养支持，但仍不能到达满意程度。,危重病的营养支持,第25页,2.,代谢调理,因为应激存在,严重创伤病人一直处于高分解代谢状态,虽按代谢支持要求给予营养,但有时仍不能到达营养支持目标。,鉴于此，,1988,年,Shaw,提出代谢调理（,metabolic intervention,）概念,希望采取抑制分解代谢激素产生方法,降低分解代谢,或是采取促进蛋白质合成方法,以减轻负氮平衡。,危重病的营养支持,第26页,其中含有代表性方法有,:,应用拮抗分解效应制剂如,-,受体阻滞剂,(,酚妥拉明,),、环氧化酶抑制剂,(,消炎痛,),、前列腺素产生调整剂,(,阿斯匹林,),、生长抑素等，以抑制前列腺素产生,继而降低代谢率。,危重病的营养支持,第27页,应用重组人类生长激素,(rhGH),、胰岛素样生长因子,(IGF-1),、以促进蛋白质合成。,有作者汇报应用,rhGH,可促进严重创伤病人蛋白质合成、显著改进氮平衡、促进脂肪氧化和分解、使机体瘦组织群增加以及体脂降低。,还有些人发觉，,rhGH,可降低肌肉分解和尿氮排出,促进血浆蛋白合成。,危重病的营养支持,第28页,小 结,营养支持是危重病人综合治疗必需办法之一，不论临床病情怎样，不论是经口饮食，食物添加剂，肠内营养还是全肠外营养，标准是一致，危重病人完整改疗方案中必须包含合理营养疗法，合理营养支持，就是要模式合理，营养物质供给百分比和量要合理，还要提供辅助疗法。,危重病的营养支持,第29页,