广东省新增定点零售药店申请资料说明.docx

广东省新增定点零售药店申请资料说明
序
号
申请资料名称
资料有效性判断要点
备注
1
定点零售药店申 请表
需法定代表人、企业负责人及实际控制人签 名。连锁CB，需加盖连锁总公司及分店公章。 单体DA、单体DB，均需加盖药店公章。
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2
*药品经营许可证 正、副本
应当在有效期内，有效期开始日期距申请定 点日期至少3个月，盖有市场监督管理部门 公章，含变更记录。
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3
*营业执照正、副 本
应当在有效期内，盖有市场监督管理部门公 章。
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4
*法定代表人、主 要负责人或实际 控制人身份证
应当在有效期内。法定代表人（经营者、投资 人）的认定方式与续签药店协议相同。
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5
执业药师资格证 或药师证及其劳 动合同
证件在有效期内，加盖发证机构公章。劳动 合同应当在有效期内并有双方签名，并按照 规定在本店或连锁企业参加职工医保，加盖 本机构公章。
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6
医保专（兼）职管 理人员劳动合同
劳动合同应当在有效期内并有双方签名，并 按照规定在本店或连锁企业参加职工医保， 加盖机构公章。
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7
与医疗保障政策 对应的内部管理 制度和财务制度 文本
至少含医保药品管理制度、财务管理制度、 医保人员管理制度、统计信息管理制度和医 保费用结算制度，且符合基本要求。
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8
与医保有关的信 息系统相关材料
由各地市根据具体情况制定。
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9
纳入定点后使用 医疗保障基金的 预测性分析报告
至少含四个部分内容：1.零售药店基本情况； 2.近3个月运营状况：销售商品（含药品、 医疗器械、保健食品、消毒用品、非医疗用 品等）总量及总费用情况；3.预测分析纳入 定点后医保基金医使用情况；4.医保基金安 全风险防范预案及措施。
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10
其他补充材料
根据具体情况进行补充说明。
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注：标注“*的材料，如可以通过广东省电子证照系统、或政府信息共享平台实时更新查询或核验的，不需零售药店另行提供。