新版中医单病种—稳定型心绞痛.docx

稳定型心、绞痛
【定义】
稳定型心绞痛是指心肌缺血缺氧引起的典型心绞痛发作，其临床表现在13个月内相对稳定，即每日和每周疼痛发作次数大致相同，诱发疼痛的劳力和情绪激动程度相同，每次发作的疼痛性质和疼痛部位无改变，疼痛时限相仿（35分钟），用硝酸甘油也在相近时间内发生疗效，又称稳定型劳力性心绞痛。目前将稳定型心绞痛和急性冠脉综合征后稳定的、无症状的阶段统称为稳定性冠状动脉疾病。本病属于中医学“胸痹心痛”范畴。
【诊断标准】
一、症状
本病症状分为四大要点：位置、性质、持续时间及与劳累的关系，以及加剧或缓解的因素。稳定型心绞痛的发作与劳力或情绪激动有关，停下休息即可缓解，多发生在劳力当时而不是之后，舌下含服硝酸甘油可在15分钟内迅速缓解症状。
二、体征
稳定型心绞痛体检常无明显异常。心绞痛发作时可有表情焦虑，皮肤苍白、出汗，心率可正常，增快或减慢,血压可升高或降低，可有房性早搏或室性奔马律，心尖区可有收缩期杂音等体征。
三、实验室检
主要了解冠心病危险因素及有无贫血等。对于胸痛明显者，需要查心肌酶谱、肌钙蛋白，与急性冠脉综合征鉴别。
四、无创检
1. 所有患者均应行静息心电图检查，胸痛发作时争取做心电图，缓解后立即复查。
2. 常规行超声心动图或核素心室造影。
3. 各种负荷试验，包括心电图运动试验、负荷超声心动图、核素负荷试验，有助于稳定型心、绞痛的诊断和危险分层，但必须严格掌握适应证。
4. CT血管造影为显示冠状动脉病变和形态的无创检查方法，有较高的阴性预测价值。但对狭窄病变及程度的判断仍然有局限性，特别是当钙化存在时会显著影响对狭窄程度的判断。
五、有创检查
冠状动脉造影术是检查冠状动脉最精确的方法，可以明确诊断及了解血管病变情况，并决定治疗策略和预后。
【辨证分型】
本病的病位以心为主，与肝、脾、肾三脏功能失调有关；主要病机为心脉痹阻，病理变化多为本虚标实，虚实夹杂；本虚可有气虚、血虚、阴虚、阳虚，以气虚为主；标实多为痰浊、血瘀、气滞、寒凝，以血瘀突出。
一、痰阻心脉证
胸闷重而心痛轻，伴有身重困倦，黏恶心，咯吐痰涎，苔白腻或白滑，脉滑。
二、气滞心、胸证
胸痛时作，痛无定处，时欲太息，情志抑郁可诱发或加重，得暧气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉弦。
三、心血瘀阻证
心胸疼痛，心痛如剌，痛处固定，入夜更甚，唇舌紫黯，舌有瘀斑，苔薄，脉涩或结代。
四、寒凝心脉证
心痛彻背，背痛彻心，感寒痛甚，形寒肢冷，面色苍白，苔薄白，脉沉紧。
五、心气亏虚证
心胸隐痛，气短心悸，动则益甚，神疲懒言，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
六、心阴不足证
心胸隐痛，五心烦热，心悸怔忡，头晕耳鸣，燥咽干，舌红少津，苔少或花剥，脉细数。
七、、穿阳虚证
胸闷心痛，心悸征忡，神倦怯寒，面色 白，四肢不温，舌质淡胖，苔薄白，脉沉细迟。
【治疗方案】
一、治疗原则
1. 预防心肌梗死和猝死。
2. 减轻症状，减少缺血发作，改善生活质量。
二、辨证施治
针对本病的病机表现为本虚标实，虚实夹杂，发作期以标实为主，缓解期以本虚为主的特点，其治则应补其不足，泻其有余。本虚宜补，针对气虚、阳虚、阴虚、血虚之证而分别给予益气、温阳、滋阴、补血治疗；标实当泻，针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊之证而分别给予理气、活血、温通、化痰治疗。
（一）痰阻心、脉证
1. 治法通阳泄浊，豁痰开结。
2. 方药瓜萎薤白半夏汤加味瓜萎，薤白，法半夏，枳实，陈皮，石菖蒲，桂枝，干姜，细辛）。
（二）气滞、胸证
1. 治法 疏肝理气，调畅心脉。
2. 方药柴胡疏肝散加减柴胡，枳壳，香附，川芎，郁金，延胡索，炙甘草）。
三）心血瘀图证
1. 治法活血化瘀，通络止痛。
2. 方药血府逐瘀汤合失笑散加减［桃仁，红花，川芎，赤芍，当归，生地黄，牛膝，柴胡，积壳，桔梗，甘草，蒲黄包煎），五灵脂包煎）或痰瘀同治颗粒。
（四）寒凝、脉证
1. 治法温经散寒，通阳止痛。
2. 方药瓜菱薤白桂枝汤合当归四逆汤加减瓜萎，薤白，桂枝，当归，细辛，白芍，通草，丹参，郁金，甘草）。
（五）气亏虚证
1. 治法 补益心气，畅脉止痛。
2. 方药保元汤加减黄芪，党参，山药，炒白术，茯苓，炙甘草，生姜）。
（六）、阴不足证
1. 治法 滋阴养心，润脉止痛.
2. 方药生脉散合天王补心丹加减太子参，麦冬，五味子，生地黄，玄参，天冬，丹参，当归，茯苓，柏子仁，妙酸枣仁，远志）。
七）心肾阳虚证
1. 治法补肾助阳，温通心脉。
2. 方药参附汤合佳枝甘草汤加减［党参，附子先煎），桂枝，干姜，炒白术，炙甘草］。
三、西医治疗
1. 危险因素处理如进行宣教，戒烟，运动，降压，控制血糖，减轻体重等。
2. 以抗血小板聚集药物、他汀类药物、。受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），和成）硝酸酯类药物及钙离子拮抗剂为基础用药。
3. 必要时行冠状动脉介入治疗或外科搭桥手术治疗。
【诊疗策略选择】
一、诊疗流程（图1，表1，表2）
患者就诊时，通过详细病史询问和体格检查，需排除食管、肺等疾病所致的非心源性胸痛，胸痛明显患者可行急诊心电图、心肌酶谱、肌钙蛋白、主动脉CTA及肺动脉CTA等检查，排除胸痛三联征急性冠脉综合征、主动脉夹层、急性肺栓塞）。考虑本病时，应常规行心电图、心超等检查，选择性行心电图运动试验、负荷超声心动图、核素负荷试验、冠状动脉CTA等检查，进行危险分层。对于低危和中危患者首先选择最佳药物治疗，必要时行有创冠状动脉造影及血运重建；对于高危患者建议一开始即选择有创冠状动脉造影及血运重建。

注：ICA=有创性冠状动脉血管造影；0MT=最佳药物治疗；PTP=预测概率；SCAD=稳定性冠状动脉疾病;
FFR=冠状动脉血流储备。
图1稳定性冠状动脉疾病诊疗流程
表1有稳定性胸痛症状患者的临床预测概率①

典型心绞痛
非典型心绞痛
非心绞痛性质的不适
年龄（岁）
男性（％ ）
女性（% ）
男性（％ ）
女性（% ）
男性（％ ）
女性（5）
30-39
59
28
29
10
18
5
40-49
69
37
38
14
25
8
50-59
77
47
49
20
34
12
60-69
84
58
59
28
44
17
70-79
89
68
69
37
54
24
>80

93
76
78
47
65
32
注：①反映35，45，55，65，75以及85岁患者的估算阻塞性冠状动脉疾病的预测概率（PTP）。
普通字体的组别PTP＜15%，因此无须行进一步检查。
斜体字的组别PTP为15%65%。若可行的话，建议他们行运动负荷ECG作为初步检查。但是，若当
地的专业水平以及诊疗条件允许进行无创性影像学心肌缺血检查，则优先采取此类诊断价值更大的影像学检查。年轻患者应考虑放射学检查。
粗体字的组别PTP为66%85%，所以应行无创性影像学功能检查以确诊稳定性冠状动脉疾病（SCAD）。
粗体加斜体的组别PTP＞85%，可以确定为SCAD，对这些患者只需再进行危险分层。
表2不同检查方法的危险定义
运动负荷ECG
高危
CV死亡率〉每年3%
中危
CV死亡率为每年1 %3%
低危
CV死亡率＜每年1%
心肌缺血像
高危
缺血心肌范围＞10%（SPECT＞10%CMR 定量数据尚不明确一一大概是新发灌注缺损室壁节段＞ 2/16节段或多巴酚丁胺负荷诱导功能障碍节段＞3/16节段；负荷超声显示LV缺血节段＞3/16节段）
中危
缺血范围为1%10%，或者CMR或负荷超声显示有缺血，但范围低于高危者
低危
没有缺血
冠状动脉CTA
高危
高危的明显病变有近端狭窄的三支病变,LM和左前降支近端CAD）
中危
冠状动脉大血管近端明显病变，但不属于高危类型
低危
正常冠状动脉或仅有斑块形成
注：CAD=冠状动脉疾病；CMR=心脏磁共振；CTA=计算机体层扫描血管造影；CV=心血管；ECG=心电图；LM=左主干；SPECT=单光子发射计算机体层扫描。

二、辨证要点
1. 对于胸痹心痛患者要做到辨病与辨证相结合，首先需要与胃脘痛、悬饮、真心痛鉴别，再根据患者的临床表现，辨证确定证型、方药进行治疗。
2. 临床上往往是两种或多种证型的症状交杂出现，临证时应根据症状的轻重缓急用合方或基础方进行药味加减治疗。
3. 辨证时必须根据中医的辨证原则进行辨证分型，确定证型、主方后，可根据现代药理
研究成果适当加减。
三、用药特色
痰蕴化热者加黄连、天竺黄、竹茹；痰阻气机，气滞血瘀者加郁金、川芎、丹参；气郁日久化热者加牡丹皮、栀子、夏枯草；气滞胁胀，喜太息者加香附、檀香；瘀血甚，胸痛剧烈者加乳香、没药、延胡索、降香、丹参；畏寒肢冷者加附子、干姜、巴戟天；心阴不足者加炒酸枣仁、麦冬、玉竹、黄精；心火上扰者加黄连、焦栀子、菊花；肾阴虚者加熟地黄、桑葚、女贞子；阴虚阳亢者加珍珠母、磁石、石决明。
四、注意事项
1. 注意鉴别诊断，特别需要与急性冠脉综合征鉴别，有些患者可以从稳定型心绞痛转变为急性冠脉综合征。
2. 进行危险分层，对高危以及最佳药物治疗症状不能控制者，建议行冠状动脉介入治疗。
3. 中医应以辨证论治为原则，注意观察患者的舌苔和脉象。
【疗效评价】
一、疾病疗效判定标准
1. 显效心绞痛等主要症状消失或达到显效标准，心电图恢复至正常心电图，或达到大致正常（即正常范围心电图）。
2. 有效心绞痛等主要症状减轻或达到有效标准，心电图改善达到有效标准。
3. 无效心绞痛等主要症状无改善，心电图基本与治疗前相同。
4. 加重心绞痛等主要症状与心电图较试验前加重。
在综合疗效判断时，若心绞痛等主要症状疗效与心电图疗效不一致时，应以疗效低的结果为综合疗效。
二、心绞痛疗效标准参照1979年中西医结合治疗冠心病心绞痛及心律失常座谈会《冠
心病心绞痛及心电图疗效评定标准》）
㈠轻度
1. 显效症状消失或基本消失。
2. 有效疼痛发作次数、程度及持续时间都有明显减轻。
3. 无效 症状基本与治疗前相同。
4. 加重疼痛发作次数、程度及持续时间都有所加重（或达到“中度” “重度”的标准）。
（二）中度
1. 显效 症状消失或基本消失。
2. 有效症状减轻到“轻度”的标准。
3. 无效 症状基本与治疗前相同。
4. 加重疼痛发作次数、程度及持续时间都有所加重（或达到“重度”的标准）
（三）重度
1. 显效症状基本消失或减轻到“轻度”的标准。
2. 有效症状减轻到“中度”的标准。
3. 无效 症状与治疗前相同。
4. 加重 疼痛发作次数、程度及持续时间都有所加重。
三、心电图疗效判定标准参照1979年中西医结合治疗冠心病心绞痛及心律失常座谈会（冠心病心绞痛及心电图疗效评定标准》）
1. 显效 心电图恢复到“大致正常”（即“正常范围”）或达到“正常心电图”。
2. 有效ST段的降低,以治疗后回升0.05mV以上，但未达到正常水平，在主要导联倒置T波变浅达25%以上）者；或T波由平坦变为直立，房室或室内传导阻滞改善者。
3. 无效心电图基本与治疗前相同。
4. 加重ST段较治疗前降低0.05mV以上，在主要导联倒置T波加深达25%以上）者；或直立T波变平坦，平坦变为倒置，以及出现异位心律、房室传导阻滞或室内传导阻滞。