诊疗驱动治疗下的抗真菌治疗专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/8/11,#,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,CONFIDENTIAL FOR INTERNAL USE ONLY DO NOT DETAIL,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/8/11,#,Only for Internal Discussion,should not for promotion,诊疗驱动治疗下抗真菌治疗,诊疗驱动治疗下的抗真菌治疗专家讲座,第1页,侵袭性真菌病,(IFD),特征,高发性,隐蔽性,危重性,诊疗驱动治疗下的抗真菌治疗专家讲座,第2页,无发烧感染,粒缺,伴发烧,未确定,拟诊,临床,诊疗,确诊,临床、影像学特征,无,-粒缺伴发烧、广谱抗生素治疗无效；,-其它阴性,无,非特征性临床或影像学表现,特征性临床或影像学表现（如胸部,CT,：致密,、边界清楚病灶，伴或不伴晕征；空气新月征和空洞形成,）,试验室,检验,无,阴性,-G/GM,/PCR,或,-,显微镜检,或,-,培养阳性,阴性,-G/GM/PCR,或,显微镜检,或,-,培养阳性,阴性,-G/GM/PCR,或,-,显微镜检,或,-,培养阳性,-,组织活检或,-,无菌部位真菌培养阳性,治疗策略,预防,治疗,经验治疗,诊疗驱动治疗,目标治疗,Maertens JA,et al.Haematologica.:97:325-327;,胡炯，中华内科杂志,;52(8):710-711,依据侵袭性真菌病诊疗分层标准：,未确定和拟诊,IFD,患者推荐诊疗驱动治疗,诊疗驱动治疗下的抗真菌治疗专家讲座,第3页,何为“诊疗驱动治疗”？,当患者出现广谱抗生素治疗无效连续粒缺发烧，同时合并有,IFD,微生物学标志（,如,GM/G,试验、非无菌部位或非无菌操作所取得标本真菌培养或镜检阳性,）或影像学标志（,肺部,CT,出现感染改变等,），未到达确诊或临床诊疗时给予抗真菌治疗：拟诊和未确定,IFD,血液病,/,恶性肿瘤患者侵袭性真菌病诊疗标准和治疗标准,（第四次修订版）,中国侵袭性真菌感染工作组,.,中华内科杂志,年,第,52,卷第,8,期第,704-709,页,诊疗驱动治疗关键：,诊疗,驱动,治疗,Diagnostic-Driven Treatment,诊疗驱动治疗下的抗真菌治疗专家讲座,第4页,诊疗驱动治疗或抢先治疗（,pre-emptive therapy,）：,患者含有,IFD,微生物学标志（如,GM/G,试验、非无菌部位或非无菌操作所取得标本真菌培养或镜检阳性）或临床标志（肺部,CT,异常,等），未到达确诊或临床诊疗级别时给予抗真菌治疗,开启治疗依赖诊疗技术（影像学或试验室）,拟诊和未确定,IFD,诊疗驱动治疗策略,诊疗驱动治疗下的抗真菌治疗专家讲座,第5页,临床上只存在微生物学证据（,GM/PCR,或显微镜检验或痰培养阳性结果,),，无临床影像学证据,诊疗驱动治疗：“未确定”类型,I,1.Haematologica;97:325-7,2.,血液病,/,恶性肿瘤侵袭性真菌病诊治指南（第四次修订）,无发烧感染,粒缺伴发烧,未确定,临床、影像学特征,无,-粒缺伴发烧、广谱抗生素治疗无效；,-其它阴性,无,试验室检验,无,阴性,-G/GM/PCR,或,-,显微镜检,或,-,培养阳性,治疗策略,预防治疗,经验性治疗,诊疗驱动治疗,诊疗驱动治疗下的抗真菌治疗专家讲座,第6页,临床上存在非特异性影像学表现，但有,/,或无微生物学证据（,GM/PCR,等）,诊疗驱动治疗：“未确定”,类型,II,1.Haematologica;97:325-7,2.,血液病,/,恶性肿瘤侵袭性真菌病诊治指南（第四次修订）,无发烧感染,粒缺伴发烧,未确定,临床、影像学特征,无,-粒缺伴发烧、广谱抗生素治疗无效；,-其它阴性,无,非特征性临床或影像学表现,试验室检验,无,阴性,-G/GM/PCR,或,-,显微镜检,或,-,培养阳性,阴性,-G/GM/PCR或,-,显微镜检,或,-,培养阳性,治疗策略,预防治疗,经验性治疗,诊疗驱动治疗,诊疗驱动治疗下的抗真菌治疗专家讲座,第7页,诊疗驱动治疗：拟诊,IFD,患者,临床上特异性影像学表现，无微生物学证据,1.Haematologica;97:325-7,2.,血液病,/,恶性肿瘤侵袭性真菌病诊治指南（第四次修订）,无发烧感染,粒缺伴发烧,未确定,拟诊,临床、影像学特征,无,-粒缺伴发烧、广谱抗生素治疗无效；,-其它阴性,无,非特征性临床或影像学表现,特征性临床或影像学表现（如胸部,CT,：致密,、边界清楚病灶，伴或不伴晕征；空气新月征和空洞形成,）,试验室检验,无,阴性,-G/GM/PCR,或,显微镜检,或,-,培养阳性,阴性,-G/GM/PCR,或,-,显微镜检,或,-,培养阳性,阴性,治疗策略,预防治疗,经验性治疗,诊疗驱动治疗,诊疗驱动治疗下的抗真菌治疗专家讲座,第8页,优势：防止经验性治疗盲目性，降低过分抗真菌治疗，对可疑患者开启抗真菌治疗时有更多临床影像学和微生物学依据,存在问题：依赖试验室诊疗,诊疗技术普及性、标准化（,PCR,）、判断折点（,GM/G,试验）、,CT,影像学读片,诊疗驱动治疗策略,诊疗驱动治疗下的抗真菌治疗专家讲座,第9页,立足当前，与时偕行：,怎样落到临床实践？,诊疗驱动治疗下的抗真菌治疗专家讲座,第10页,血液科侵袭性真菌感染死亡率仍高,Steinbach WJ,et al.Journal of Infection;65:453-464,血液恶性肿瘤,造血干细胞移植,诊疗后天数,诊疗后天数,0,30,60,90,0,30,60,90,59.6%,62.4%,PATH Alliance,注册研究（包含美国和加拿大,25,个中心前瞻性监测网络）中,-,年,960,例侵袭性曲霉感染患者,诊疗驱动治疗下的抗真菌治疗专家讲座,第11页,早诊疗、早治疗,是降低,IFD,相关发病和死亡关键,诊疗驱动治疗下的抗真菌治疗专家讲座,第12页,曲霉一直是血液科患者最主要致病真菌,MD Anderson,癌症中心,20,年白血病患者尸检汇报显示：曲霉及氟康唑耐药非白色念珠菌检出率呈上升趋势,曲霉菌,55%,烟曲霉,1%,黄曲霉,5%,土曲霉,5%,未分类,43.6%,曲霉菌,58%,烟曲霉,12%,黄曲霉,9%,土曲霉,9%,未分类,32%,伊氏肺孢子菌,4%,地方性真菌,1%,镰刀菌属,7%,接合菌,7%,地方性真菌,3.5%,镰刀菌属,5.3%,接合菌,9%,念珠菌,40%,白念,11%,克柔,4%,光滑,7%,热带,6%,其它,/,混合,13%,念珠菌,26%,白念,4%,克柔,5%,光滑,9%,热带,4%,其它,/,混合,13%,Leukemia patients,M.D.Anderson Cancer Center,CID,50:40515,1990-1999,年,-,年,诊疗驱动治疗下的抗真菌治疗专家讲座,第13页,肺部感染是侵袭性曲霉菌感染主要部位,Steinbach WJ,et al.Journal of Infection;65:453-464,PATH Alliance,注册研究（包含美国和加拿大,25,个中心前瞻性监测网络）中,-,年,960,例侵袭性曲霉感染患者,感染部位,患者百分比,(%),多部位感染患者中,81,例有肺部感染，故全部人群中肺部感染发生率为,85.2%,诊疗驱动治疗下的抗真菌治疗专家讲座,第14页,不一样诊疗伎俩评价,1.C.O.Morrissey.Internal Medicine Journal;38:477-495,；,2.,翁心华等，中华内科杂志,年,第,52,卷第,8,期第,634-635,页,胸部,CT,GM,试验,G,试验,PCR,GM,试验极大提升了,IFD,早期诊疗和治疗效果,2,很多临床实践问题：判断折点、假阳性,/,假阴性等,1,当前只在小规模病例中进行了评价，尚待深入研究,1,当前还未商用标准化，限制了其广泛临床应用,1,胸部,CT,对于诊疗驱动治疗临床价值又怎样呢？,诊疗驱动治疗下的抗真菌治疗专家讲座,第15页,曲霉感染：特征性影像学表现,胸部,CT,：,致密,、边界清楚病灶，,伴或不伴,晕征,(halo sign),；,空气新月征,(Air-crescent sign),空洞形成,(Cavity),中国侵袭性真菌感染工作组,.,中华内科杂志,年,第,52,卷第,8,期第,704-709,页,诊疗驱动治疗下的抗真菌治疗专家讲座,第16页,Greene RE,Schlamm HT,Oestmann JW,.et al.Imaging findings in acute invasive pulmonary aspergillosis:clinical significance of the halo sign.Clin.Infect Dis.44:373-9,经典大结节伴,“,晕轮征,”,诊疗驱动治疗下的抗真菌治疗专家讲座,第17页,凝固性坏死急性出血,“晕轮征,”,组织学特征,Greene RE,Schlamm HT,Oestmann JW,.et al.Imaging findings in acute invasive pulmonary aspergillosis:clinical significance of the halo sign.Clin.Infect Dis.44:373-9,诊疗驱动治疗下的抗真菌治疗专家讲座,第18页,19,基于“晕轮征”,IA,抢先治疗,提升了患者生存机率,一项荟萃总结分析全球,235,例侵袭性肺曲霉感染患者胸部,CT,研究，目标在于评价胸部,CT,用于提醒早期诊疗及治疗意义,Greene RE,Schlamm HT,Oestmann JW,.et al.Imaging findings in acute invasive pulmonary aspergillosis:clinical significance of the halo sign.Clin.Infect Dis.44:373-9,42.9%,(P0.01),诊疗驱动治疗下的抗真菌治疗专家讲座,第19页,侵袭性肺曲霉病特征性和非特征性改变,一项荟萃总结分析全球,235,例侵袭性肺曲霉感染患者胸部,CT,研究，目标在于评价胸部,CT,用于提醒早期诊疗及治疗意义,Greene RE et al.Clin Infect Dis.;44(3):373-9.,影像学特征,发生率,(%),结节,(,直径,1cm),94.5%,晕轮征,60.9%,实变,30.2%,结节，梗塞形成,26.8%,空洞性病灶,20.4%,空气支气管像,15.7%,成簇小结节(直径1cm),10.6%,胸腔积液,10.6%,诊疗驱动治疗下的抗真菌治疗专家讲座,第20页,中国侵袭性真菌感染工作组,.,中华内科杂志,年,第,52,卷第,8,期第,704-709,页,拟 诊,诊疗,驱动,治疗,未确定,特征性,临床或影像学表现（如胸部,CT,：致密,、边界清楚病灶，伴或不伴晕征；空气新月征和空洞形成,）,非特征性,临床或影像学表现,新指南：,首次提出了,非特征性,影像学改变价值,所以，特异性及非特异性改变都应被主动关注,诊疗驱动治疗下的抗真菌治疗专家讲座,第21页,总而言之：建立基于胸部,CT,诊疗驱动治疗,C.O.Morrissey.Internal Medicine Journal;38:477-495,总体来说，现有研究提供了足够证据推荐医生,将,HRCT,检验整合入连续性发烧待查（,PFUO,）患者管理流程,，其它可考虑包含曲霉,GM,试验和曲霉,PCR,检测。,诊疗驱动治疗下的抗真菌治疗专家讲座,第22页,威凡,在抗真菌治疗上非凡表现,:,快速、广谱、强效,诊疗驱动治疗下的抗真菌治疗专家讲座,第23页,威凡,快速,到达抗真菌治疗最正确浓度,1.Antimicrob Agents Chemother.October;55(10):47824788,2.,威凡产品说明书,图,1,：威凡不一样血药浓度下治疗,IFI,成功率,如图显示是对,825,位患者血浆药品浓度和治疗有效率研究二元二次图形。,表示患者治疗成功和治疗失败区分,-,表示是患者治疗有效率动态平均值,;,表示是预期拟合,;-,表示是,95%,置信区间。,The curvature was significant at,P,5-7,天,到达稳态血药浓度,卡泊芬净在首剂负荷剂量情况下需要更长时间以到达稳态血药浓度。,伊曲康唑,2-4,天,到达稳态血药浓度,1.威凡产品说明书,2.,斯皮仁诺产品说明书,3.ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY,Mar.,p.739745,诊疗驱动治疗下的抗真菌治疗专家讲座,第25页,组织胞浆菌属,足放线病菌属,新型隐球菌,皮炎芽生菌,粗球孢子菌,镰刀菌属,威凡,1,4,棘白菌素,2,3,4,1.,威凡,(,注射液,),产品说明书,.,2.,科赛斯产品说明书,.,3.,米开民产品说明书,.,4.,汪复等,.,实用抗感染治疗学,(,第,1,版,).,北京人民卫生出版社,.,烟曲霉,土曲霉,黄曲霉,白色念珠菌,黑曲霉,光滑念珠菌,热带念珠菌,近平滑念珠菌,克柔念珠菌,曲霉菌属,念珠菌属,威凡,广谱,覆盖侵袭性真菌感染主要致病菌及罕见真菌,诊疗驱动治疗下的抗真菌治疗专家讲座,第26页,China-SCAN,研究,:,在,5,种常见抗真菌药品中，,伏立康唑体外抑菌浓度,MIC,90,值最低,在,添加,抗真菌药品后，将菌株置于,35,下培养,24,小时以确定,MIC,值,。,Liu Wei et al.J Antimicrob Chemother doi:10.1093/jac/dkt330,诊疗驱动治疗下的抗真菌治疗专家讲座,第27页,脑,脑脊液,肺,4,0.22-1,倍,脑,1,脑脊液,2,肺,3,11,倍,2,-,3,倍,威凡,伊曲康唑,1.Elter T,et al.Int J Antimicrob Agents.;28:262265.,2.,Lutsar I et al.Clin Infect Dis.;37:728-732.,3.Capitano B et al.Antimicrob Agents Chemother;50:1878-1880.,4.,伊曲康唑产品说明书,.,无数据,（,血浆浓度）,（,血浆浓度）,脑,4,脑脊液,肺,4,1,倍,卡泊芬净,（,血浆浓度）,0.06,倍,威凡,强大,组织穿透性,无数据,无数据,2,-,3,倍,威凡适当亲脂性和较小分子量确保其广泛组织分布和靶器官穿透力,诊疗驱动治疗下的抗真菌治疗专家讲座,第28页,The effects of antifungal agents to conidial and hyphal forms of Aspergillus fumigatus.,Med Mycol.Feb;48(1):48-55.,伏立康唑和卡泊芬净对烟曲霉菌丝抗菌活性,？,研究显示：卡泊芬净不论浓度多高，均无法完全抑制烟曲霉菌丝生长；,伏立康唑可在较低浓度下完全杀灭烟曲霉菌丝,威凡,强大,杀菌机制,诊疗驱动治疗下的抗真菌治疗专家讲座,第29页,威凡,安全性良好，,适合用于中重度肾功效不全重症患者,与肾功效正常者相比，基础肾功效异常,ICU,患者短期使用静脉伏立康唑后其肾功效损害发生率和死亡率并无升高,Alvarez-lerma F,et al.Impact of intravenous administration of voriconazole in critically ill patients with impaired renal function.J Chemother.;20(1):93-100,诊疗驱动治疗下的抗真菌治疗专家讲座,第30页,SBECD,在,4,小时后,CRRT,回收液中共取得,44%,，伏立康唑及代谢产物在透析液中共取得,7%,伏立康唑可经血液透析去除，去除率为,121ml/min,。,4,小时血液透析仅能去除少许药品,无需调整剂量。,2,Antimicrob.Agents Chemother.,54(6):2596,威凡,安全性良好，,适合用于接收,CRRT,治疗重症患者，无须调整剂量,诊疗驱动治疗下的抗真菌治疗专家讲座,第31页,威凡,疗效显著,侵袭性曲霉感染治疗死亡率更低,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,7,30,60,90,120,150,180,210,240,270,300,330,365,确诊为侵袭性曲霉感染后时间,(,天,),侵袭性曲霉感染造成死亡概率,其它抗真菌药,(n=176),伏立康唑,(n=54),P,=0.03,一项对确诊为侵袭性曲霉感染干细胞移植患者研究结果,Upton A et al.Clin Infect Dis.,;44:531-540.,一项对自,1990,年,1,月,1,日至,年,12,月,31,日造血干细胞移植患者中确诊或拟诊为侵袭性曲霉感染患者进行研究。比较初始接收伏立康唑与未接收伏立康唑治疗患者死亡率。数据起源于前瞻性研究和回顾性临床综述结果。,诊疗驱动治疗下的抗真菌治疗专家讲座,第32页,12/36,24/45,7/21,10/19,17/53,1/16,1/4,0/1,威凡,疗效显著,非白色念珠菌感染,Kullberg BJ et al.Lancet.;366:1435-1442.,有效率,(%),来自一项对,422,例患者进行随机、对照、前瞻性研究，目标在于评价伏立康唑与两性霉素,B,序贯氟康唑治疗非中性粒细胞降低念珠菌血症患者临床有效率。结果显示：威凡,治疗侵袭性念珠菌感染疗效卓越。,使用方法：伏立康唑,(n=248),：初始剂量,6mg/kg,，,Bid,，第一天；,3mg/kg,，,Bid,，第,2-3,天；,3,天后换为口服，,200mg,，,Bid,；两性霉素,B-,氟康唑,(n=122),：两性霉素,B 0.7-1.0mg/kg/,日，治疗最少,3,天但不超出,7,天后换用氟康唑口服，,400mg/,日,.,最终一次血培养阳性后最少治疗,2,周，最长疗程,8,周；治疗结束后观察,12,周。,诊疗驱动治疗下的抗真菌治疗专家讲座,第33页,曲霉病治疗指南,伏立康唑治疗曲霉病,唯一首选,经验性抗真菌治疗和抢先抗真菌治疗首选,念珠菌治疗指南,疑似为念珠菌病经验性抗真菌治疗（中性粒细胞缺乏）,首选,当需要覆盖霉菌时，推荐使用伏立康唑,权威指南推荐威凡,治疗曲霉病和念珠菌病,诊疗驱动治疗下的抗真菌治疗专家讲座,第34页,威凡：权威指南一致推荐一线首选抗真菌药,Thomas J,et al.Clinical Infectious Disease,46:3272-360,;,Georg Maschmeyer,et al.,Eur J Cancer.;45(14):2462-72;,Raoul Herbrecht,et al.Presented at ECIL 3 at Juan-les-Pins France September 25-25,Gilbert DN et al.The Sanford guide to Antimicrobial Therapy.-,中国侵袭性真菌感染工作组,.,中华内科杂志,年,第,52,卷第,8,期第,704-709,页,诊疗驱动治疗下的抗真菌治疗专家讲座,第35页,THANKS,诊疗驱动治疗下的抗真菌治疗专家讲座,第36页,