高血压患者健康管理服务规范及细则专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,高血压患者管理实施细则,云南省疾控中心,高血压患者健康管理服务规范及细则专家讲座,第1页,投入很多时间和精力，但效果却不尽人意？,怎么管？,高血压患者健康管理服务规范及细则专家讲座,第2页,高血压患者管理,患者发觉,健康体检,随访评定,分类干预,健康指导,随访表,体检表,转诊单,高血压患者,管理台账,其它,高血压患者健康管理服务规范及细则专家讲座,第3页,高血压患者管理,高血压患者健康管理服务规范及细则专家讲座,第4页高血压患者管理细则,相关表格填写说明,（随访表、管理台账）,高血压患者健康管理服务规范及细则专家讲座,第5页,说明,该细则是建立在国家第三版新规范基础上编制,目标是规范全省高血压患者服务管理工作,不妥之处还有待修改,高血压患者健康管理服务规范及细则专家讲座,第6页,强调服务对象,为,“常住”,居民；,强调,“非同日三次测量血压”；,增加描述高血压,6,项高危原因,；,增加不一样特征,“高血压患者血压控制满意标准”，与防治指南中高血压患者治疗目标相同,；,完善“高血压筛查流程图”、“高血压患者随访流程图”,；,“,考评指标,”,改为,“,工作指标,”；,强调规范管理率、管理控制率。,填表说明：若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。,用药情况：,。同时统计其它医疗卫生机构为其开具处方药。,规范（第三版）修订主要变化,高血压患者健康管理服务规范及细则专家讲座,第7页,主要内容,服务对象,服务内容,服务流程,工作指标,随访表填写,高血压患者健康管理服务规范及细则专家讲座,第8页,辖区内,35,岁及以上常住居民中原发性高血压患者。,三关键点：,35,岁及以上,常住居民,原发性高血压,一、服,一、服,务,务,对,对,象,象,高血压患者健康管理服务规范及细则专家讲座,第9页,患者发觉,健康体检,随访评定,分类干预,健康指导,高血压患者健康管理服务规范及细则专家讲座第10页,患者发觉,发觉渠道,为辖区内,35,岁及以上常住居民无偿测量血压，初诊测量血压应测量双侧上臂血压；,从高危人群中发觉患者；,居民建档或家访时发觉既往确诊原发性高血压患者；,其它渠道发觉，如各类健康体检、监测等。,二、服 务 内 容,高血压患者健康管理服务规范及细则专家讲座,第11页,患者发觉,高危人群,血压高值（收缩压,130,139mmHg,和,/,或舒张压,85,89mmHg,）；,超重或肥胖，和（或）腹型肥胖,高血压家族史（一、二级亲属）；,长久膳食高盐；,长久过量饮酒（每日饮白酒,100ml,）；,年纪,55,岁。,二、服 务 内 容,高血压患者健康管理服务规范及细则专家讲座,第12页,对第一次发觉收缩压,140mmHg,和（或）舒张压水平,90mmHg,。,在去除可能引发血压升高原因后预约其复查,。,非同日,3,次测量血压均高于正常，可初步诊疗为高血压。,高血压诊疗,二、服 务 内 容,患者发觉,高血压患者健康管理服务规范及细则专家讲座,第13页,诊疗步骤,初步诊疗为高血压,后，,提议转诊到有条件上级医院确诊并取得治疗方案,；,2,周内随访转诊结果,已确诊原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理,；,可疑继发性高血压患者，及时转诊。,二、服 务 内 容,患者发觉,高血压患者健康管理服务规范及细则专家讲座,第14页,在诊疗高血压和确定治疗方案之前，必须用标准测量方法进行测量。,最少经过三次不一样日血压测量，每次测量三次，取其平均值，并经一定时期观察，到达诊疗标准，方可诊疗。,曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血压。,排除继发性高血压。,诊疗高血压时注意事项,二、服 务 内 容,患者发觉,高血压患者健康管理服务规范及细则专家讲座,第15页,以下几个情况应警觉继发性高血压可能：,发病年纪小于,30,岁；,高血压程度严重（达,3,级以上）；,血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；,夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；,阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；,下肢血压显著低于上肢，双侧上肢血压相差,20mmHg,以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；,降压效果差，不易控制。,二、服 务 内 容,患者发觉,高血压患者健康管理服务规范及细则专家讲座,第16页,患者发觉,超重或肥胖：,超重：,28 kg/m,2,BMI,24 kg/m,2,；,肥胖：,BMI,28 kg/m,2,二、服 务 内 容,BMI5 mmHg,，应测第三次。,二、服 务 内 容,患者发觉,高血压患者健康管理服务规范及细则专家讲座,第22页,对确诊患者建立健康档案并开展管理工作,签,高血压,患者管理知情同意书,为患者建立居民健康档案并填写（或补充）,个人基本信息表,进行体检并填写,健康体检表,对患者进行全方面评定和健康指导并填写,高血压患者随访服务统计表,将患者登入,高血压患者管理台账,。,二、服 务 内 容,高血压患者健康管理服务规范及细则专家讲座,第23页,高血压,患者管理知情同意书,尊敬患者：,您好！依据国家基本公共卫生服务规范要求，,高血压,患者有权利享受以下无偿服务：,1.,建立居民健康档案；,2.,每年体检,1,次；,3.,每年接收最少,4,次随访和测血,压,服务；,4.,接收健康指导。,经过以上服务，您可能取得以下益处：,1.,定时了解自己健康情况；,2.,动态了解自己血,压,控制情况；,3.,定时取得较专业健康指导；,4.,定时取得较专业诊疗提议。,以上服务将由以小区卫生服务站（村卫生室）为主医疗机构为您提供，我们需要征得您同意并签字确认。,患者姓名：,性别：,出生年月（公历）：,年,月,日,诊疗：,知情同意书签字人姓名：,与患者关系：患者本人 监护人,亲属,联络电话：,本人（代表患者）同意以下事项：,1.,建立居民健康档案。,2.,接收每年,1,次健康体检。,3.,接收随访和测血,压,服务。,签字人（署名）：,签字时间：,年,月,日,高血压患者健康管理服务规范及细则专家讲座,第24页,健康体检,纳入管理高血压患者，,每年进行,1,次较全方面健康检验,；（体检表填写与老年人体检要求一致）,可,与随访相结合,；,内容,：,体温、脉搏、呼吸、血压,；,身高、体重、腰围,；,皮肤、浅表淋巴结,；,心脏、肺部、腹部,；,口腔、视力、听力和运动功效等进行判断。,二、服 务 内 容,高血压患者健康管理服务规范及细则专家讲座,第25页,随访评定,对在管,高血压患者，每年要提供最少,4,次面对面随访,，出现血压控制不满意或危急情况时需要转诊和增加随访次数，同时填写,随访表,。,危急情况,(,需紧急转诊）,收缩压,180mmHg,和（或）舒张压,110mmHg,；,出现,意识改变,、,猛烈头痛,、,头晕、恶心呕吐,、,视力含糊、眼痛,、,心悸、胸闷、喘憋不能平卧,等症状之一；,处于妊娠期或哺乳期,同时血压高于正常；,存在不能处理其它疾病。,二、服 务 内 容,高血压患者健康管理服务规范及细则专家讲座,第26页,随访评定,对不需要紧急转诊者，常规随访,测量血压,。,问询症状,。,测量体重、心率，计算体质指数（,BMI,）,，,BMI,=,体重（,kg,）,/,身高平方（,m,）,。,问询患者疾病情况和生活方式，包含心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。,了解患者服药情况,，,如服药依从性，有没有药品不良反应，并依据上述随访情况对此次随访进行分类。,二、服 务 内 容,高血压患者健康管理服务规范及细则专家讲座,第27页,高血压患者血压控制满意标准,：,普通高血压患者血压降至,140/90 mmHg,以下,65,岁高血压患者血压降至,150/90 mmHg,以下,糖尿病、肾病患者血压降至,140/90 mmHg,以下,二、服 务 内 容,分类干预,高血压患者健康管理服务规范及细则专家讲座,第28页,分类干预,二、服 务 内 容,分类,分类结果,判断标准,/,依据,处理,1,控制满意,同时满足以下2条：,65岁普通高血压患者、糖尿病、肾病高血压患者，血压140/90mmHg；65岁老年高血压患者血压150/90mmHg；,无药品不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重。,维持原有治疗和用药方案，间隔,3,个月随访,1,次，每年面对面随访,4,次。,2,控制不满意（第一次）,第一次出现血压控制不满意：,65,岁患者，,140mmHg,收缩压,180 mmHg,或（和）,90,舒张压,110 mmHg,；,65,岁老年高血压患者，,150mmHg,收缩压,180 mmHg,或（和）,90,舒张压,110 mmHg,；,结合其服药依从性，必要时增加现用药品剂量、更换或增加不一样类降压药品，2周随访，并将随访情况统计到随访表上。,高血压患者健康管理服务规范及细则专家讲座,第29页,分类干预,二、服 务 内 容,分类,分类结果,判断标准,/,依据,处理,3,控制不满意,满足下述其一者：,连续两次血压控制不满意，标准同上；,收缩压180mmHg，和（或）舒张压110mmHg，或者存在不能处理其它疾病。,提议其转诊到上级医院，填写转诊单（存档一份），并将转诊提议填至此次随访表上，写明转诊原因、转诊机构及科室，2周主动随访转诊情况。,4,不良反应,出现药品不良反应,药品不良反应难以控制,对于，调整药品，于2周随访1次，并将随访情况统计到随访表。对于，提议其转诊到上级医院，填写转诊单（存档一份），并将转诊提议填至此次随访表上，写明转诊原因、转诊机构及科室，2周主动随访转诊情况。,5,并发症,出现新并发症或并发症加重,提议其转诊到上级医院，填写转诊单（存档一份），并将转诊提议填至此次随访表上，写明转诊原因、转诊机构及科室，2周主动随访转诊情况。,高血压患者健康管理服务规范及细则专家讲座,第30页,注意,对于已开具转诊单但患者未按医嘱转诊者，若下次随访仍到达转诊条件危急情况除外），则不再开具转诊单，让患者在此次随访表空白处签字即可。,对于存在危急情况患者，每发觉一次，均需开具转诊单，并要求,2,周主动随访转诊情况，同时填写随访表。,二、服 务 内 容,分类干预,高血压患者健康管理服务规范及细则专家讲座,第31页,结合患者体检结果及生活方式现实状况，对全部患者从饮食、运动、戒烟、限酒、心理调整等方面进行有针对性健康教育，与患者一起制订生活方式改进目标并在下一次随访时评定进展。,二、服 务 内 容,健康指导,高血压患者健康管理服务规范及细则专家讲座,第32页,膳食,：,降低食盐摄入：,详细办法包含降低烹调用盐、限制酱油用量，多吃新鲜蔬菜水果，少吃加工食品（如腌肉、咸菜、香肠等）；,控制总热量摄入,；,控制脂肪摄入量：,详细办法包含少食或不食肥肉等；,膳食合理搭配：,详细参见,中国居民膳食指南,年版；,二、服 务 内 容,健康指导,高血压患者健康管理服务规范及细则专家讲座,第33页,膳食,：,限制饮酒：,有饮酒习惯高血压患者最好禁酒，尤其是超重高血压患者更应禁酒。对于难以禁酒者，也应限制饮酒量。中国营养学会提议每日饮用酒精量,男性不超出,25,克,，相当于啤酒,750ml,，或葡萄酒,250ml,，或,38,度白酒,75,克，或高度白酒,50,克；成年,女性不超出,15,克,，相当于啤酒,450ml,，或葡萄酒,150ml,，或,38,度白酒,50,克。孕妇不要饮酒。,二、服 务 内 容,健康指导,高血压患者健康管理服务规范及细则专家讲座,第34页,进行有规律体育锻炼,锻炼标准,：患者可依据自己年纪、身体情况及兴趣来决定适宜运动项目，如快步行走、慢跑、游泳等，但不宜选择激烈运动项目；锻炼强度因人而异，以不出现疲劳或显著不适为度，如提议天天活动,1,次，每次活动,30,分钟，每七天最少活动,5,天，活动后心率不要超出,170-,年纪（岁）。,注意事项,：循序渐进，量力而行，持之以恒，严重心脑血管疾病患者，暂时不应进行体育锻炼。,二、服 务 内 容,健康指导,高血压患者健康管理服务规范及细则专家讲座,第35页,维持健康体重,保持体质指数（BMI,）,24,（,kg/m,），腰围男性,90cm,（相当于,2.7,尺），女性,85cm,（相当于,2.6,尺）。,二、服 务 内 容,健康指导,高血压患者健康管理服务规范及细则专家讲座,第36页,戒烟,对每个高血压患者都应进行吸烟有害健康教育，通知居民吸烟不但是冠心病、脑血管病、慢阻肺等常见慢性病主要危险原因，也与肺癌、食管癌等常见肿瘤明确相关。若患者愿意戒烟，向其提供提议、帮助和帮助安排戒烟计划。,二、服 务 内 容,健康指导,高血压患者健康管理服务规范及细则专家讲座,第37页,尤其通知：,健康指导结束后，还要告诉患者出现以下一个及以上异常时应,马上就诊,：,头晕头痛；,恶心呕吐；心悸胸闷；,夜间憋醒；,心前区疼痛；,视物含糊、眼痛；,四肢麻木、无力，下肢水肿、行走时出现下肢疼痛。,二、服 务 内 容,健康指导,高血压患者健康管理服务规范及细则专家讲座,第38页,辖区内,35,岁及以上常住居民，乡镇卫生院、村卫生室、小区卫生服务中心（站）每年无偿为其测量一次高血压。,既往未确诊过原发性高血压,第一次发觉收缩压,140mmHg,和（或）舒张压,90mmHg,去除可能引发血压升高原因，复查非同日,3,次血压,若收缩压,140mmHg,且舒张压,90mmHg,若收缩压,140mmHg,和（或）舒张压,90mmHg,有必要时提议转诊至上级医院，,2,周内随访转诊情况,高危人群非高危人群,若确诊原发性高血压,纳入高血压患者管理,若排除高血压患者,提议其最少每六个月测量,1,次血压，并接收医务人员生活方式指导,提议其最少每年测量,1,次血压,既往确诊过原发性高血压,高血压筛查（患者发觉）流程图,高血压患者健康管理服务规范及细则专家讲座,第39页,高血压患者随访流程图,每年要提供最少,4,次面对面随访,辖区内,35,岁及以上确诊常住原发性高血压患者,测量血压,评定是否存在危急情况,评定上次随访到此次随访期间症状,评定并存临床症状,评定并统计最近一次各项辅助检测结果,测量体重、心率，计算,BMI,评定患者生活方式，包含吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等,评定患者服药情况,若存在危急情况紧急处理后转诊，,2,周内随访转诊情况。,依据评定结果进行分类干预,血压控制满意、无药品不良反应、无新发并发症、或原有并发症无加重患者预约下次随访时间。,首次出现血压控制不满意或有药品不良反应,连续,2,次随访血压控制不满,连续,2,次随访药品不良反应没有改进,有新并发症出现或原有并发症加重,按期随访,调整药品，,2,周时随访,提议转诊，,2,周内主动随访转诊情况,告诉全部接收随访高血压患者,出现哪些异常时应马上就诊,进行针对性生活方式指导,每年应进行,1,次较全方面健康检验,高血压患者健康管理服务规范及细则专家讲座,第40页,高血压患者规范管理率,=,按照规范要求进行高血压患者健康管理人数,/,年内已管理高血压患者人数,100,。,管理人群血压控制率,=,年内最近一次随访血压达标人数,/,年内已管理高血压患者人数,100,。,高血压患者健康管理率,=,年内接收过,1,次及以上随访,高血压患者,人数,/,年内,应,管理高血压患者人数,100,。,四、工作指标,高血压患者健康管理服务规范及细则专家讲座,第41页,高血压患者管理细则,相关表格填写说明,（随访表、管理台账）,高血压患者健康管理服务规范及细则专家讲座,第42页,高血压患者随访表填写,高血压患者健康管理服务规范及细则专家讲座,第43页,一、随访日期,必填项，不能为空！,填写标准：两次随访时间间隔，正常随访间隔是,3个月；存在危急情况、转诊或是血压控制不满意等下次随访时间在,2,周。,时间格式：年份,4,位数，月和日,2,位数。,若患者失访，在随访日期处写明失访原因，若死亡，写明死亡日期和死亡原因。,高血压患者健康管理服务规范及细则专家讲座,第44页,二、随访方式,必填项，不能为空！,填写标准：,按照随访方式选填；,要求整年最少要有,4,次面对面随访（门诊、家庭）,高血压患者健康管理服务规范及细则专家讲座,第45页,三、症状,必填项，不能为空！,填写标准：,“症状”指患者自上次随访后至此次随访期间，是否有表中所述,8,种症状，若有，则按序号填录；尚若有除,8,种症状之外症状，则填在“其它,”栏；,假如患者在此期间并无症状，统一在第一个内填“,1,”即可。,高血压患者健康管理服务规范及细则专家讲座,第46页,四、体征,血压,：必填项，不能为空！,填写标准：,是随访当日当初为患者测量所得实际血压；,若年度体检和随访在同一天做，要注意“体检表”和“随访表”上相同项目标一致性，如血压、血糖值、体重、心率、生活方式等。,高血压患者健康管理服务规范及细则专家讲座,第47页,四、体征,体重,：,必填项，不能为空！,斜线前填此次随访测得体重，斜线后填至下次随访时提议目标体重，注意此处目标体重与,健康体检表,中“危险原因控制”栏“,5,减体重（目标,kg,）”相区分，,健康体检表,中减重目标是指至下年度体检时应到达目标体重；,目标体重设定主要依据患者体质指数（,BMI,）来确定，若体重正常，斜线前后填相同数值即可；若超重或肥胖，斜线后数值应小于斜线前，减重速度按,3,6,个月减,2.5,5kg,进行指导。,高血压患者健康管理服务规范及细则专家讲座,第48页,四、体征,体质指数,：,必填项，不能为空！,斜线前填依据此次随访测量体重计算出来体质指数，斜线后填入依据目标体重计算出来数值。,心率,：必填项，以实测为准。,其它,：如有其它阳性体征，按实际填写，若无允许合理空项。,高血压患者健康管理服务规范及细则专家讲座,第49页,五、生活方式指导,必填项，不能为空！,日吸烟量（支）,：,斜线前填当前吸烟量，斜线后填至下次随访时提议吸烟量；若不吸烟者前后均填“,0,”。,日饮酒量（两）,：,斜线前填当前饮酒量，斜线后填至下次随访时提议饮酒量；若不饮酒者前后均填“,0,”，饮酒者天天饮酒量相当于白酒“,两”，详细折算：,1,两白酒,=4,两葡萄酒，,2.5,两黄酒，,4,两果酒，,1,瓶啤酒。,高血压患者健康管理服务规范及细则专家讲座,第50页,五、生活方式指导,必填项，不能为空！,运动,：,包含有意识地为强体健身而进行运动，也包含因工作或其它需要而必须进行活动，比如为了上班骑自行车、做强体力劳动和工作等。填写每七天几次，每次多少分钟，横线上填写当前情况，横线下填写下次随访时应到达目标。,高血压患者健康管理服务规范及细则专家讲座,第51页,五、生活方式指导,摄盐情况,：,斜线前填当前摄盐咸淡情况，依据患者饮食摄盐情况，按咸淡程度在“轻、中、重”之一上划,“,”,分类，斜线后填至下次随访时提议摄盐目标。,心理调整：,依据医生印象选择对应选项。,遵医行为,：,指患者是否遵照医生指导去改进生活方式。,高血压患者健康管理服务规范及细则专家讲座,第52页,六、辅助检验,选填项！若无允许合理空项。,自上次随访至此次随访期间，如有到医疗机构做过辅助检验，则填上检验结果。,高血压患者健康管理服务规范及细则专家讲座,第53页,七、服药依从性,必填项，不能为空！,“规律“为按医嘱服药；,“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足；,“不服药”即医生开了处方，但患者未使用此药。,高血压患者健康管理服务规范及细则专家讲座,第54页,八、药品不良反应,必填项，不能为空！,假如患者服用降压药品有显著不良反应，详细描述哪种药品，何种不良反应。,高血压患者健康管理服务规范及细则专家讲座,第55页,九、此次随访分类,必填项，不能为空！,控制满意,：,65,岁患者血压,140/90mmHg,；,65,岁患者血压,150/90mmHg,；无药品不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重。同时满足以上条件者在内填“,1,”。,高血压患者健康管理服务规范及细则专家讲座,第56页,九、此次随访分类,控制不满意,：,65,岁患者血压,140/90mmHg,；,65,岁患者血压,150/90mmHg,，且无其它异常，则在内填“,2,”。,不良反应,：若存在药品不良反应，则在内填“,3,”。,并发症,：若出现新并发症或并发症出现异常，则在内填“,4,”。,假如患者同时并存几个情况，填写最严重一个情况,。,高血压患者健康管理服务规范及细则专家讲座,第57页,十、用药情况,必填项，不能为空！,依据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，假如开具药品是西药，要填写其化学名称（通用名），不能填商品名称，假如是中,/,成药要填写药品名称或中药汤剂名称，写明使用方法（如口服或静脉注射、肌肉注射等等）、用量（如一日几次，一次多少许）。,若无需用药者，则在“药品名称,1,”处填写“无”即可。,高血压患者健康管理服务规范及细则专家讲座,第58页,十一、转诊,选填项！若无允许合理空项。,转诊条件：,连续两次出现血压控制不满意；,药品不良反应难以控制；,出现新并发症，或原有并发症加重；,出现任何一项高血压危急情况。,高血压患者健康管理服务规范及细则专家讲座,第59页,十一、转诊,符合上述任一条，则需转诊至上一级或更高级别医疗机构，此时需在“原因”栏写明转诊原因（如连续两次血压控制不满意或存在危急情况），在“机构及科别”栏写明转诊至“,医院,科”，同时填写“转诊单”。,若无需转诊允许合理空项。,高血压患者健康管理服务规范及细则专家讲座,第60页,十二、下次随访日期,必填项，不能为空！,依据“此次随访分类”结果及“转诊”情况综合考虑确定下次随访时间。,比如，此次随访时间是,年,6,月,1,日，若“此次随访分类”选“,1,”者，则下次随访时间为,年,9,月,1,日（或左右几天均可），若“此次随访分类”选为,2,或,3,或,4,者，或 需“转诊”者，则下次随访时间为,年,6,月,15,日。,高血压患者健康管理服务规范及细则专家讲座,第61页,十三、随访医生署名,必填项，不能为空！,随访完成，核查无误后随访医生必须署名。,高血压患者健康管理服务规范及细则专家讲座,第62页,关键细节,首诊测血压非同日三次，首次纳入管理当年健康体检需要测量左右手血压；,尤其关注,6,类高危人群及筛查时间（六个月一次）；,掌握超重或肥胖界定标准、体质指数计算方法和指导标准；,随访表除合理空项外，必填项不能为空，不能涂改；,确保每年有,4,次面对面随访（门诊或家庭）；,掌握分类干预判断标准和处理标准；,掌握高血压危急情况表现,.,高血压患者健康管理服务规范及细则专家讲座,第63页,乡镇（街道）村（居委会）小组（社、小区）,序号,档案号,姓名,出生日期,家庭住址,联络方式,纳入管理时间,失访（失访原因）,随访情况,体检,一季度,二季度,三季度,四季度,增加,1,增加,2,随访时间,血压值（,mmHg,）,随访时间,血压值（,mmHg,）,随访时间,血压值（,mmHg,）,随访时间,血压值（,mmHg,）,随访时间,血压值（,mmHg,）,随访时间,血压值（,mmHg,）,高血压患者健康管理服务规范及细则专家讲座,第64页,档案号填写后,8,位；,纳入管理时间填写年和月；,失访对象要注明失访原因；,进行过体检在对应框里打“”。,高血压患者健康管理服务规范及细则专家讲座,第65页,高血压患者管理,高血压患者健康管理服务规范及细则专家讲座,第66页,