运用姜黄和虎杖治疗特发性膜性肾病的经验.docx

程小红主任医师运用姜黄和虎杖治疗特发性膜性肾
病的经验
程小红，主任医师，陕西省名中医，现任中华中医药学会 肾病专业委员会副主任委员，中国中西医结合学会肾病专业委员会常委，陕西省中医药学会肾病专业委员会主任委员。程老师临证中擅用姜堇、虎杖，在治疗特畿性膜性肾病方面积累了丰富的经验，笔者在读研期间，师从程小红主任医师，有幸多次随恩师门诊，多有感悟和收-+4-获。
1西医对特发性膜性肾病的认识
特发性膜性肾病（IMN ）是原发性肾小球疾病最常见的病理类型之一，其特征是：肾小球基底膜（GBM）弥漫增厚伴上皮细胞下免疫复合物沉积。IMN病因不明确，好发于中老年，约80%的病例表现为肾病综合征（NS ） , 40$出现镜下血尿，一般不出现肉眼血尿，早期很少出现高血压，高血压的发生多提 示疾病进展，约1/3病情稳定，1/3自发缓解，1/3肾功能逐渐恶化，30%〜4表现为持续性的NS在10年后进展至终末期肾病。西医治疗多予糖皮质激素联合免疫抑制剂，力争病情缓解或部分缓解，减轻症状、减少尿蛋白排泄、延缓肾脏损害及防治血栓栓塞等并发症。但部分患者由于存在激素抵抗或依赖，或因药物的副作用及不良反应/使其成为难治性肾病。
2中医对特发性膜性肾病的认识
中医学中无“膜性肾病”之病名，根据其水肿、泡沫尿、乏力之临床表现，多归于“水肿、尿浊、虚劳”范畴。《金匮要略•水 气病脉证并治》以表里上下为纲将水肿分为：风水、皮水、石水、正水、堇汗五类：宋代严用和进一步将水肿分为阴水和阳水。《素问•汤液醪醴论》提出“平治愈权衡，去宛陈垫……开鬼门，洁净府”的治疗原则，《金匮要略》进一步指出“诸有水者，腰以下肿，当利小
便，腰以上肿，当发汗乃愈”。孙思邈《备急千金 要方》首次提出水肿必须忌盐。近些年来亦有不少研究，陈以平教授认为本病存在
“虚、湿、瘀、热四大病机，脾肾气虚是其基本病机，常贯穿膜性肾病发病始终”。吴康衡将本病分为湿热内蕴、痰瘀互结、肾阳虚衰、精血匮竭四型，认为“水毒相攻，痰 瘀互结，精阳衰竭”是基本病机，治疗上提出“行气化湿清热，消痰软坚散结”之法。刘玉宁教授认为“脾肾气虚为病机之本，湿热内蕴为病机之要，瘀水互结贯穿疾病始终，肝郁气滞不可忽视”。将本病分为瘀水交阻、湿热内蕴、肝郁气滞、脾肾气虚四型。临证中注重微观辨证，擅用虫类及藤类通络。
3程老师运用姜堇和虎杖治疗特发性膜性肾病的经验
程老师在临床经验的大量积累及实践中，总结出特发性膜性肾病病机：湿邪为标，正虚为本，瘀血为患。湿邪为标，并可兼夹寒邪及热邪，成寒湿或湿热之证C正虚为本，正如《景岳全书•肿胀篇》云：“凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病”。肺虚则水失通调而淫渍，脾虚则水无所制而泛滥，肾虚则水失所主而妄行，则见面部及肢体浮肿；脾虚精微下陷，肾虚精微夕卜泄z可导致蛋白尿。瘀血为患，《临证才旨南医案》指出：吠凡 经主气，络主血，久病血瘀•-初为气结在经，久则血伤入络”。水湿内蕴、脉络瘀滞，呈交相济恶之势，常导致水肿、蛋白尿加重。程老师擅长肾脏病理，将显微镜下的病理改变视为中医望诊的延伸z创新性的提出了肾脏疾病微观辨证，认为肾脏病变属“肾络微型瘤痕”，治疗上注重活血散结。
对于膜性肾病的治疗，程老师提出“祛湿、扶正、活血”三大治法，强调湿邪去，瘀血消，则诸证多易缓解。在治疗用药时尤其喜用姜堇、虎杖，因姜堇可“下气，破血”，虎杖能利湿、清热、散瘀，二者配伍具有清热利湿，活血行气之功效，切中膜性肾病病机。近年来中药药理研究证实，姜堇的主要成分姜堇素具有抗炎、抗氧化、抗纤维化、抗凝、降血脂、抗菌等药理作用，可以通过影响细胞因子、血管活性物质、胶原、纤维黏连蛋白、氧化应激、TGF-P信号通路、肾组织超微结构及细胞增殖等多方面机制起到肾脏保护作用。姜堇还具有降低血脂、抑制血小板聚集和抗血栓形成、抗炎、抗病原微生物、抗病毒、抗氧化等作用。虎杖及其提取物具有广泛的药理作用，包括抗感染、抗炎、抗氧化、代谢调节、器官保护、抗纤维化等作用。而且虎杖具有利尿作用。
程老师将本病分为湿热蕴结、痰瘀互结、肾阳虚衰、脾肾 气虚四型，分别施以清热利湿、化痰散瘀、温补肾阳、益气补 肾之法。临证中在辨证论治的基础上运用姜堇、虎杖，一般姜 堇、虎杖的用量为10-15 g，根据湿邪的兼加、瘀血的程度、正气亏虚的不同，配伍清利湿热湿、活血化瘀及扶正之品。水湿偏胜者，配苍术、茯苓，或合用五苓散及五皮饮以祛湿；湿 热壅盛者,配白花蛇舌草、野菊花，或合用三仁汤清热利湿；瘀血明显者，合用桃红四物汤，并配伍活血利水之品，如牛膝、益母草，肾阳不足者，配牛膝、杜仲，或合用肾气丸温补肾阳。脾肾气虚者，配党参、山药、茯苓等益气补肾。
4典型病案
患者李某，男，50岁，年3月初诊，以“间断双下肢 浮肿1周”为主诉，患者1周前受凉后出现双下肢浮肿，伴泡沫 尿，无尿色及尿量异常，无皮疹及关节痛，于当地医院直尿常规：蛋白3+、潜血+，尿蛋白定量5.1 g/24h ;血清白蛋白21.2 g/L ,血清肌酹未见异常,后行肾穿刺术z病理示：II期膜性肾病，因患者拒绝使用激素及免疫抑制剂治疗，故前来本院就诊。刻诊：乏力,双下肢浮肿，全身困重，恶心、不思饮食，平素 畏寒怕冷，泡沫尿/舌尖红，苔薄黄，脉沉滑。中医辨证：水肿病，证属脾肾气虚、湿热蕴结，治宜健脾益肾，清热利湿，处方如下：姜堇10 g，虎杖10 g，白花蛇舌草15 g，半枝莲15g，莪术10 g，川牛膝12 g，杜仲15 g z炒慧或仁15 g f炒山药15 g ,木瓜10 g ,羌活10 g/忍冬藤15 g0予中药14剂/日1剂。
二诊:患者水肿减轻，3天前不慎受凉，现咽干咽痒，腹胀、不思饮食，舌微红，苔薄黄略腻，脉细缓。复查尿蛋白定量5.0 g/24h，血白蛋白24 g/L，治疗在原方基础上加蝉蜕15 g，苍术15 g /三棱15 g ,予中药7剂/日1剂。
三诊：患者双下肢轻度浮肿，尿中泡沫减少，舌暗红，苔白腻，脉沉滑。血白蛋白27.6 g/L,尿蛋白定量未宜/中药调方如下：姜堇10 g z虎杖10 g，白花蛇舌草15 g，半枝莲15 g /三棱10g，莪术10g z JI件膝12g，炒慧改仁15g,炒山药15 g /石韦10 g ,羌活10 g ,苍术15 g，丹参10 g。患者服药1月，自觉诸证缓解，后在程老师门诊坚持服用中药5月余。年10月连续多次查24h尿蛋白定量1 g以下，血白蛋白33 36 g/L0
按：膜性肾病是中老年肾病综合征最常见的病理类型，中医药治疗膜性肾病多有良效。本例患者结合中医四诊，辨证属于脾肾气虚、湿热蕴结，治疗予虎杖、白花蛇舌草、半枝莲、羌活清热祛湿，杜仲补肾，炒慧该仁、炒山药健脾益气，木瓜 化湿和胃安中；血不利则为水，故姜堇、牛膝相伍以活血利水；血不和则脉络受损，故辅以忍冬藤和络。二诊时，患者外感风寒，湿滞脾胃，治疗予原方加蝉蜕解表利咽，苍术健脾燥湿，三棱消食去积。三诊时患者瘀血明显，于前方加丹参活血，佐以石韦利水。程老师认为姜堇、虎杖两药合用，可清湿热，去瘀血，切中膜性肾病病机，故临证中谴方用药必不离姜堇、虎 杖，并随证灵活加减，取得了良效。