张翔宇肺动脉高压的诊断与处理.pptx

单击此处编辑母版标题样式,#,SICUSTPH,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,肺动脉高压的诊断与处理,Pulmonary Arterial Hypertension,张翔宇,SICU,上海同济大学附属,上海市第十人民医院,肺循环,四个主要功能,:,提供空气和血液之间有效气体交换的方式,作为全身静脉系统中微粒的过滤器,许多物质合成和降解的场所,左心室血液的贮存库,低压高容系统,定 义,美国,NIH,肺动脉高压登记的血流动力学定义是：静息时平均肺动脉压,25mmHg,同时肺毛细血管楔压,15mmHg,。,内科学,第六版（,2004,年,5,月）：以海平面静息状态下肺动脉平均压（,PAPm,）,20mmHg,为显性肺动脉高压，运动时的,PAPm,30mmHg,为隐性肺动脉高压,Magaret Parker,MD,FCCM.,(SCCM Chair 2004),Pulmonary hypertension,Beijing 2005,DEFINITIONS,(Parker 2005 Beijing),Mean pulmonary artery pressure(PAP)20 mmHg at rest or 30 mmHg with exercise,Pulmonary vascular resistance(PVR)2-3 Woods units or 160-250 dyne/sec/cm,-5,Mild increase in PAP may occur with aging,诊断名称,Dresdale,（,1951,）：“原发性肺动脉高压”（,PPH,）,WHO,（,1973,，日内瓦）第一届,PPH,国际协作组会议：“隐原性肺动脉高压”（,IPAH,）。将动脉病变与肺静脉高压、以及血栓栓塞性病变区分开来,年美国胸科医师学院（,ACCP,）（,1993,）制定了对,PPH,的诊断与治疗的指南,诊断名称,1998,在法国,Evian,召开的国际专题会：“继发性肺动脉高压”的术语不再使用,2003,年在威尼斯召开的第三届世界,PH,会议修订了上述分类，用,IPAH,来代替,PPH,，如有基因调查的支持，则可以定义为家族性肺动脉高压（,FPAH,）,诊断名称,欧洲心脏学会,2004,年肺动脉高压专题会议也是沿用了纽约心脏学会（,NYHA,）,/WHO,的分级标准,ACCP,（,2004,）：肺动脉高压诊断与治疗循证指南：,Chest 2004;126(1 suppl),我国的医学院校统编,内科学,第六版（,2004,年,5,月）仍沿用“原发性肺动脉高压”与“继发性肺动脉高压”。,实用内科学,第十一版,(2001),沿用“原发性肺动脉高压”,诊断,:,临床特点,症状,:,运动后呼吸困难,乏力,胸痛,晕厥,体征,:,颈内静脉波形显示明显的,A,波，胸骨旁左侧抬举,S,4,P,2,增强，杂音，腹水，外周水肿,诊断,:,影像学检查,肺动脉主干和中心动脉分支扩张,外周肺动脉狭窄,(,“,剪枝,”,),(“pruning”),侧位胸片显示右心室肥厚,诊断,:,心电图改变,QRS,轴右旋,右心室肥厚,V,1,-V,3,导联,R,波高，,V,6,导联,S,波深,右束支传导阻滞,胸前导联下壁和右侧,P,波明显,(“,肺性,P,波,”),诊断,:,其他检查,心脏超声,:,RV,增大肥厚，根据三尖瓣返流可估计压力,肺功能检查,:,肺容积,流速,弥散功能,及,ABG,提示病因,;,肺动脉高压的有效预测指标（通气,/,血流比）,与特殊病因有关的其他检查,诊断,:,右心导管,记录压力，根据,PAP-PAOP,压力差有助于区分肺动脉高压类型,计算,PVR:(mPAP-LAP)/CO,评价治疗有效性的必要方法,筛查、早期检查与诊断,如果病人临床怀疑有,PAH,，应该作心脏超声多普勒检查。,虽然这种检查的精确性不如有创检查，但可以作为无创筛查的方法。,在无法解释的,PAH,病人，应该检查结缔组织疾病与,HIV,感染。,患有PAH,的病人应该检查通气,-,血流比，以排除血栓栓塞性肺动脉高压（,CTEPH,），如果通气,-,血流比正常，可以有效地排除,CTEPH,的诊断。,对于疑似,PAH,的病人，需要作右心导管，以确认肺动脉高压的存在，确立特定的诊断，并明确肺动脉高压的严重程度，还可以指导治疗,ACCP,对,PH,的筛查、早期检查与诊断推荐流程（,2004,）,ACCP,对,PH,的筛查、早期检查与诊断推荐流程（,2004,）,欧洲心脏学会（,EHA,）的检查诊断流程,(2004),血流动力学检查与评价,心指数：,Cardiac Index,CI,。,CI,2.2L/minm2,提示心功能不全。,肺血管阻力（,PVR,）：,PVR=80,（,PAPm-PAWP,）,/CO(dyne/sec/cm,-5,),心脏外科仍习惯于使用,Wood,单位：,全肺阻力：,PAPm/CO,（,Wood,单位），正常值：,1.16-3 wood,单位,肺动脉阻力：（,PAPm-PAWP,）,/CO,（,Wood,单位），正常值：,0.7-1.1 wood,单位,心脏外科以全肺阻力评价手术指征，全肺阻力,5.5 wood,单位为显著升高，,10wood,单位为重度升高，如同时伴肺与体血流量之比,1,者，则属于手术禁忌,分 级,World Health Organization Classification of Functional Status of Patients With PH,Class,Description,I,日常生理活动没有限制，一般活动不导致气急、疲倦、胸痛、昏厥,II,日常生理活动受到中等限制，休息时无不适，但正常生理活动会导致气急、疲倦、胸痛、昏厥,III,日常生理活动受到明显限制，休息时无不适，但低于正常生理的活动会导致气急、疲倦、胸痛、昏厥,IV,休息时无法进行任何生理活动，或有右心衰竭的表现，休息时有气急和,/,或疲倦，任何活动加重症状,WHO,对,PH,的功能分级是取自于纽约心脏学会（,NYHA,），是很实用的分级法,New York Heart Association functional classification*,Class 1:No symptoms with ordinary physical activity.,Class 2:Symptoms with ordinary activity.Slight limitation of activity.,Class 3:Symptoms with less than ordinary activity.Marked limitation of activity.,Class 4:Symptoms with any activity or even at rest.,*,From Diseases of the Heart and Blood Vessels:Nomenclature and Criteria for Diagnosis of the Heart and Great Blood Vessels.6th ed.New,York,NY:New York Heart Association/Little Brown,1964.,治疗策略,治疗基础疾病,(,如手术,抗凝,或免疫抑制治疗,),氧疗,治疗感染,支气管扩张,输液治疗,使,Hct,最佳,治 疗,药物治疗,外科治疗,药物治疗,2004,年欧洲心脏学会（,ESC,）,药物治疗,ACCP 2004,ACCP,对,PAH,药物治疗的推荐意见,IPAH,患者必须应用短效药物进行急性血管反应性试验，如依前列醇（,Epoprostenol,）、腺苷（,Adinosine,）、或一氧化氮吸入（,iNO,）。,依据水平：良，收益：真实，推荐级别：,A,。,PAH,患者伴有基础疾病者，如硬皮病、或先天性心脏病，必须行急性血管反应性试验。,依据水平：专家意见，收益：小,/,弱，推荐级别：,E/C,。,PAH,患者必须由对肺动脉高压的处理有经验的医师作血管反应性试验。,依据水平：专家意见，收益：真实，推荐级别：,E/A,。,ACCP 2004,没有右心衰的,PAH,病人，对于血管扩张药物急性反应良好者，（定义为：,mPAP,下降至少,10mmHg,，或,mPAP40mmHg,伴有心排量增加或不变），应当考虑作为口服钙通道拮抗药物（,CCB,）治疗研究的候选病人。,依据水平：低，收益：真实，推荐级别：,B,。,伴有基础疾病（如硬皮病、或先天性心脏病）没有右心衰的,PAH,患者，对于血管扩张药物急性反应良好者，（定义为：,mPAP,下降至少,10mmHg,，或,mPAP40mmHg,伴有心排量增加或不变），应当考虑作为口服钙通道拮抗药物（,CCB,）治疗研究的候选病人。,依据水平：专家意见，收益：中等，推荐级别：,E/B,。,ACCP 2004,在,PAH,患者，如果没有证实急性血管反应性，不应将,CCB,作为治疗,PH,的经验用药。,依据水平：专家意见，收益：真实，推荐级别：,E/A,。,IPAH,患者应当使用抗凝药物华法令。,依据水平：良，收益：中等，推荐级别：,B,。,伴有基础疾病（如硬皮病、或先天性心脏病）的,PAH,患者，应当考虑使用抗凝药物。,依据水平：专家意见，收益：小,/,弱，推荐级别：,E/C,。,PAH,患者，应始终维持其氧饱和度,90%,，必要时予以吸氧。,依据水平：专家意见，收益：真实，推荐级别：,E/A,。,ACCP 2004,不是候选者、或未能成为候选者的心功能,的,PAH,患者，,CCB,可能有益于治疗。然而，资料有限，无特殊药物可以被推荐使用。鼓励登记为临床观察对象。,依据水平：,专家意见，收益：中等，推荐级别：,E/B,。,不是候选者、或未能成为候选者的心功能,的,PAH,患者，可选择,CCB,作为以下药物的长期联合治疗,：,内皮素,(ET),受体拮抗剂（,bosentan,）。,依据水平：好，收益：真实，推荐级别：,A,皮下注射（,treprostinil,）。,依据水平：好，收益：真实，推荐级别：,A,吸入依诺前,(Iloprost),。,依据水平：良，收益：中等，推荐级别：,B,。,贝列前素（,Beraprost,）。,依据水平：好，收益：有争议，推荐级别：,I,。,ACCP 2004,不是候选者、或未能成为候选者的心功能,的,PAH,患者，,CCB,可作为长期依前列醇治疗的备选联合治疗药物（治疗首选）。,依据水平：良，收益：真实，推荐级别：,A,。,心功能,的,PAH,患者，其他有用的治疗方法，如下不分等级：,内皮素,(ET),受体拮抗剂（,bosentan,）。,依据水平：良，收益：中等，推荐级别：,B,。,皮下注射（,treprostinil,）。,依据水平：良，收益：中等，推荐级别：,B,。,吸入依诺前,(Iloprost),。,依据水平：低，收益：小，推荐级别：,C,。,对于其他可行的治疗方法失败的、或不能进行治疗的,PAH,患者可以考虑使用昔多芬（,sildenafil,）治疗。,依据水平：低，收益：中等，推荐级别：,C,。,ACCP 2004,PAH,的小儿患者，用于成人的药物推荐治疗（除了抗凝治疗）对其同样适用。,依据水平：低，收益：真实，推荐级别：,B,。,PAH,的小儿患者：,伴有右心衰竭或有高凝状态者应予华法令抗凝治疗。,依据水平：专家意见，收益：中等，推荐级别：,E/B,。,未伴有右心衰竭或高凝状态者，可以接受华法令抗凝治疗，年龄小于五岁者，建议降低,INR,目标值。,依据水平：专家意见，收益：小,/,弱，推荐级别：,E/C,。,PAH,患者应避免怀孕，或建议终止妊辰。,依据水平：好，收益：真实，推荐级别：,A,钙通道阻滞药物（,CCB,）,关于口服,CCB,治疗,IPAH,，其实尚没有随机对照的临床研究（,RCT,）基于目前的有限资料，应该对,IPAH,病人进行急性血管反应性试验，可以用前列环素、一氧化氮（,NO,）、或腺苷。,对于急性血管反应性试验有效的病人，应当小心地应用口服,CCB,治疗，并严密监测治疗的有效性与安全性。,应避免使用有明显负性心脏肌力作用的,CCB,，如：维拉帕米（,verapamil,）（异搏定）。,硝苯地平（,nifedipine,）、地尔硫卓（,diltiazem,）、氨氯地平,(amlodipine),是最常用的药物；通常根据病人的基础心率来调整用药，并根据病人的耐受性逐步调整用药,预防和治疗呼吸道感染,也是对,PAH,病人治疗计划的重要内容，,呼吸道感染对,PAH,可能会导致严重的后果，,如果,PAH,患者发生了呼吸道感染，必须强化治疗。,前列腺素类与吸入前列腺素类药物,长期依前列醇（,Epoprostenol,）静脉注射在中度与重度,PAH,与,IPAH,病人取得了很好的效果，尤其是在合并硬皮病的,IPAH,与,PAH,病人得到了很全面的研究，但这种疗法需要持续静脉注射，所以应用不方便。,吸入依诺前,(Iloprost),是安全、有效的疗法，在重度,PAH,病人耐受性良好,一氧化氮（,NO,）与精氨酸,目前,FDA,批准的该疗法仅适用于新生儿低氧性呼吸衰竭,。对于,PAH,病人，,iNO,最初用于心导管检查时的急性肺血管反应性试验，在部分病人证实了可以有效地降低肺动脉压力。,iNO,疗法尚有待于进一步研究。,关于静脉输注或口服,L-,精氨酸，部分研究的结果证实了其短期的疗效是好的，但是，如果长期应用，尚有待于进一步的临床研究,外科治疗,PAH,的外科治疗包括：,心房间隔造口术（,AS,）、,血栓动脉内膜切除术（,thromboendarterectomy,，,PTE,）、,肺移植（,LT,）、包括单肺移植（,SLT,）与双肺移植（,BLT,）、,心肺联合移植（,HLT,）,心房间隔造口术（,AS,）,只能作为减轻症状的手术方式，,因为临床发现有卵圆孔未闭（,PFO,）的,IPAH,病人要比没有,PFO,的病人有更好的生存率。有,4,篇报道提供临床的经验，,AS,以药物治疗无效的重度症状的,PAH,病人为指征，手术后心排量有明显的提高，但氧合明显下降，而病人的症状有改善，活动的耐受性也有改善。,总之，,AS,目前只能作为减轻症状与过渡性的治疗方法,血栓动脉内膜切除术,（,thromboendarterectomy,，,PTE,）,对于慢性血栓栓塞性肺动脉高压（,CTEPH,）患者有手术指征者有较好的效果，能够改善症状、改善血流动力学、改善生存率。,但肯定与手术医院的条件与经验有很大的相关性,肺移植（,LT,）或心肺移植（,HLT,）,肯定是最后的治疗方式，,3,年以后的生存率表明双肺移植（,BLT,）的优势比较明显。,80%,以上的,LT,或,HLT,病人表明没有任何活动的限制，,4050%,的生存者可以恢复工作。,