1、医院感染的分级防护管理制度
1. 根据卫生部《医院感染管理规范》及《消毒技术规范》制定以下 内容：
1.1工作人员上岗着装符合要求（工作帽、白衣，必要时戴罩、手 套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩）。
1.2工作人员的发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤及时报告医 院感染管理办公室应立即报告医院感染管理办公室。
1.3在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操 作不当可能造成的人身伤害。
2. 各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共 环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套，严禁工作人 员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。
3. 医院感染
2、实行分级防护的原则
3.1基本防护
适用对象：在医院传染病区、发热门（急）诊以外的从事诊疗工作的医 护技人员
防护配备：白大衣、工作裤、内层圆领工作服、工作鞋、戴工作帽和 医用罩。
防护要求：按照标准预防的原则。
3.2加强防护
防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操 作时的医、护、技人员；进入传染病区的医护技工作人员；传染病流 行期间的发热门诊、SARS病房的工作人员（医、护、技、工、勤）； 转运疑似SARS和临床诊断SARS病人的医务人员如司机。
着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用 品。隔离衣（进入传染病区时）、防护镜（进入传染
3、病区时，进行可 能被体液喷溅操作时）、外科罩（进入传染病区时）、手套（医技 人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可能被体液、 血液分泌物喷溅时、鞋套（进入传染病房或病区）。
3.3严密防护
防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开 吸痰时。
防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。
预防重点部位医院感染的制度
1 .留置导尿管所致尿路感染
1.1严格执行留置导尿管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早 拔除。
1.2有留置导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法，并 对相关人员进行培训，使其能够熟知和严格遵循。
1.3插管时应注意无菌操
4、作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管, 并采用连续密闭的尿液引流系统。
1.4导尿管与集尿袋的接不要轻易脱开。应保持尿流不受阻断的引 流。
1.5不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水 平，不接触地面。
1.6保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道。
1.7定期进作重点部位病原学检查，采集尿标本作培养时，应在导尿 管远端接处用无菌空针抽取尿液，在符合“留置导尿管所致尿路感 染”诊断标准时，应及时获得治疗，72小时无效重复病原学检查。
1.8有完整的操作、观察与处置记录。
1.9有留置导尿管所致尿路感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监 测、分析与反馈。
2. 手术部位感染
5、
2.1择期手术病人，术前住院日应少于3天，I切手术前有感染症 状的应暂缓手术。
2.2如无指征，应术前洗澡，并使用抗菌皂。
2.3避免不必要的术前备皮。或在手术当天或手术室内备皮。备皮采 用不损伤皮肤的脱毛方法。
2.4严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》中有关围手术期预防性 抗菌药物的使用规范要求使用抗菌药。
2.5有手术切护理和引流的操作规程，并严格实施；换药应严格无 菌操作技术。
2.6按照手术风险程度（NNIS）分级登记手术术后感染，有手术部 位感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。
医院感染管理委员会的职责
1. 认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技
6、术规范、标准，制定 本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实 施；
2. 根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科 室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；
3. 研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进 行考核和评价；
4. 研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、 重点部位、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在 预防和控制医院感染工作中的责任；
5. 研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病 或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；
6. 建立会议制度，定期研究、协
7、调和解决有关医院感染管理方面的 问题；
7. 根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理 使用抗菌药物的指导意见；
8. 其他有关医院感染管理的重要事宜。
医院感染管理部门、分管部门及医院 感染管理专（兼）职人员主要职责
1. 定期讨论在贯彻医院（医院感染部分）的质量方针和落实质量目标、 执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记 录文件。
2. 对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和 指导；
3. 对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提 出控制措施并指导实施；
4. 对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并
8、向医院感染管理委员 会或者医疗机构负责人报告；
5. 对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等 工作提供指导；
6. 对传染病的医院感染控制工作提供指导；
7. 对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；
8. 对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、 组织有关部门进行处理；
9. 对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；
10. 参与抗菌药物临床应用的管理工作；
11. 对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；
11. 组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；
12. 完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。
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