腰椎骨关节炎诊断和治疗.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,附属第三医院,The 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,腰椎骨关节炎诊断和治疗,腰椎骨关节炎,小关节炎,(facet joint osteoarthritis),小关节综合征,(facet syndrome),小关节病,（,facet joint disease,）,肥厚性小关节炎,(Hypertrophic facet joint arthritis),小关节退行性变,(degenrative facet joint disease),小关节生理功能,三关节复合体,(,腰椎复合关节,):,腰椎相邻椎体的上下关节突形成的关节与之相应节段的椎间盘,维持正常的腰椎稳定性、生理形态以及运动功能,小关节退变是腰痛的最常见原因之一,Doyle AJ,Merrilees M:Synovial cysts of the lumbar facet joints in a symptomatic population:prevalence on magnetic resonance imaging.,Spine 29:,874-878,2004,骨关节炎是中老年人群中最常见的关节疾病,60,岁 患病率高达,50%,75,岁 患病率高达,80%,致残率高达,53%,好发部位：膝、髋、颈腰椎,骨关节炎是腰痛最常见原因之一,(,占,15%,40%),Badgley CE.J Bone Joint Surg,1941,23,Ray CD.Neurosurgical Quarterly,1999,9,Fujiwara A.Clin Orthop,2001,(385),Kalichman.Spine,2008,33(23),概括,未引起足够重视,2007,年,10,月,12,日“世界关节日”，中华医学会骨科学分会在北京发布了,骨关节炎诊治指南,（,2007,年版）,指南,在诊断、治疗、预防中均未提及腰椎小关节骨关节炎,近,2,年,COA,年会，未见相关论文或讲座,腰椎小关节退变是人体正常的老化过程,并不是腰痛的根本原因,小关节的创伤、炎症、软骨面剥落和,P,物质阳性纤维裸露以及腰椎节段不稳致关节囊过度牵拉等病理改变或病理状态才是引起腰痛更直接、更明确的因素,小关节囊环状烧灼或切除可明显缓解腰痛症状,病理改变,腰椎小关节因关节软骨退变、增生等而导致的炎性改变,基本病理特点为关节突关节软骨损害、关节边缘和软骨下骨反应性增生,腰椎骨关节炎通常会伴有,椎间盘退变,椎管狭窄,不同的疾病,相关的疾病,腰椎骨关节炎与椎间盘退行性疾病关系,流行病学,随年龄增加发病增加：,40,岁以上常见,肥胖：小关节负重增加,因重体力劳动或体育活动等造成的过度使用,家族史性别因素,:,女性比男性更多见,既往脊柱外伤史,反复腰背部疼痛：钝性、位置深在而且不易定位的疼痛,时间和程度常难预料的急性发作,腰背部晨起或活动后僵硬感,.,僵硬或疼痛会随着休息或轻微活动而改善,背伸时疼痛较前屈时更甚,腰痛向臀部或大腿辐射，很少向大腿前方或膝关节以下放射,局部弹响感,症状,体征,脊柱活动受限,保护性背部肌肉僵硬,步态和姿势改变,(,站立位患者,),腰或臀部压痛,脊柱畸形,X-rays,：显示椎体结构以及小关节大致轮廓，初步了解小关节退变情况,CT,：显示椎管、小关节形态,MRI,：显示小关节结构（包括软骨退变情况）以及脊髓、神经根情况,影像学诊断,腰椎小关节退变是人体正常的老化过程,影像学退变与腰痛症状无明显相关性,膝关节的影像学退变与膝关节骨关节炎症状无明显相关性,核素扫描或,PET,均匀的高摄取信号,小关节封闭可明确疼痛,来源并确诊,慢性疼痛严重影响生活质量,焦虑、抑郁等心理改变,引起腰背肌萎缩、肌力下降等生理改变,退变进展导致椎管狭窄、腰椎失稳、侧弯,脊柱骨关节炎危害,治疗,非药物治疗,改变生活方式,支具保护,物理治疗,传统医学,药物治疗,介入治疗,外科手术,生活方式改变,教育患者使用适当的姿势：减少小关节进一步损伤的机会,避免久站久坐,坐姿：骨盆前倾姿势,搬动物品：下蹲姿势,减肥,平衡饮食,适宜运动,腰围或支具,减少腰椎活动，提供局部支撑,减轻疼痛,不提倡长期使用,理疗和锻炼,冷敷或热效应理疗,活动前使用热效应处理可改善脊柱僵硬感,剧烈运动后使用冷敷处理有利于小关节功能恢复,腰背肌锻炼、游泳、慢跑,增强腰背部肌肉力量,减肥作用,增加疼痛耐受性,传统治疗,中医中药,针灸、按摩、中药、磁疗,.,部分患者可得到优良效果,缺乏科学依据,副作用少、值得尝试,.,逾迦,医师指导下进行,放松疗法,手法治疗,仅提供短暂的改善,对于急性发作期可推荐使用,药物治疗,对乙酰氨基酚,轻到重度疼痛,症状性治疗不能控制炎症,肝损害风险,非甾体类消炎药（,NSAIDs,）,中到重度疼痛,存在胃肠道等副作用,COX-2,抑制剂,阿片类镇痛药,氨基葡萄糖,透明质酸,肌肉松弛剂妙纳、脊舒）,抗炎治疗,最基本药物治疗方法,减轻小关节炎症改变,改善症状，常用,NSAIDs,NSAID,的不良反应,消化系统（胃肠道、肝）,神经系统,心血管系统,泌尿系统（肾）,Bjarnason,I.,Gut 2003;52:1376,-,8,中华流行病学杂志 2003年11月24卷第11期,序号,上消化道不良反应高危患者,心脑肾不良反应高危患者,1,高龄（年龄,65,岁）,高龄（年龄,65,岁）,2,长期应用,脑血管病史（有过中风史或目前有一过性脑缺血发作）,3,口服糖皮质激素,心血管病史,4,上消化道溃疡、出血病史,肾脏病史,5,使用抗凝药,同时使用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂,6酗酒史,冠脉搭桥术围手术期（禁用,NSAIDs,）,NSAIDs,治疗危险因素的评估,有效率（,%,）,不良反应,美洛昔康（,n=3,）,68.4,10.2,萘普生（,n=7,）,64.5,29.2,尼美舒利（,n=4,）,79.8,20.2,布洛芬（,n=4,）,77.2,16.7,双氯芬酸（,n=3,）,77.1,19.3,萘丁美酮（,n=7,）,66.7,16.3,恶丙嗪（,n=3,）,65.8,12.7,施文,.,非甾体抗炎药治疗骨关节炎和类风湿性关节炎的疗效和不良反应的,Meta,分析,.,中华流行病学杂志,2003,，,24,：,1044,NSAIDs,有效率及不良反应发生率,-国内,19,项荟萃分析,IMPROVE,试验设计,试验组共662例：美洛昔康(莫比可)7.5,mg,qd(两星期后不显效，剂量加大到15mg qd),对照组共647例：常规NSAID治疗,年龄(41-70岁)及性别：二组具有可比性,疗效评价：WOMAC分数,副作用评估,IMPROVE,Impact of Meloxicam on Prescription Regimens in Osteoarthritis vs.Everyday care,WOMAC,the western Ontario and McMaster universities osteoarthritis index,IMPROVE,试验：,常规治疗组所用药物,IMPROVE,试验结论,美洛昔康,(,莫比可,),组疗效优于包括塞来昔布、罗非昔布在内的常规治疗组,美洛昔康,(,莫比可,),组因疗效不佳及副作用引起的换药率低于常规治疗组,美洛昔康,(,莫比可,),组的胃肠道耐受性优于常规治疗组,EULAR 2001 Poster,MELISSA,试验结论,莫比可治疗,OA,疗效与双氯芬酸相似,莫比可比双氯芬酸,胃肠副反应少,心血管副作用少,Hawkey et al.Br J Rheumatol 1998;37;937-945,MELISSA,Me,loxicam,L,arge,S,cale InternationalS,tudy,S,afety,A,ssessment,分,类,英,文,半衰期（,h,）,每日总剂量（,mg,）,每次剂量（,mg,）,次,/,日,丙酸衍生物,布洛芬,ibuprofen,2,12002400,400600,34,萘普生,naproxen,14,5001000,250500,2,洛索洛芬,loxoprofen,1.2,180,60,3,苯酰酸衍生物,双氯芬酸,diclofenac,2,75150,2550,23,吲哚酰酸类,舒林酸,sulindac,18,400,200,2,阿西美辛,acemetacin,3,90180,3060,3,吡喃羧酸类,依托度酸,etodolac,83,4001000,4001000,1,非酸性类,萘丁美酮,nabumetone,24,10002000,1000,12,昔康类,美洛昔康,meloxicam,20,7.515,7.515,1,磺酰苯胺类,尼美舒利,nimesulide,2-5,400,100200,2,昔布类,塞来昔布,celecoxib,11,200,100200,12,其他镇痛药物,氨酚曲马多,盐酸曲马多,paracetamol tramadol hydrochloride,67,36,片,12,片,23,常用于,OA,治疗的,NSAIDs,介入治疗,小关节封闭,选择性小关节封闭,(,强的松龙,透明质酸钠,NSAIDs注射剂？,),X,线引导下,去神经术（,Rhizotomy,）,小关节封闭,去神经术（,Rhizotomy,）,低温冷冻,射频消融,等离子消融,射波刀,(CyberKnife),Ray CD.Lumbar Facet Syndrome:Diagnosis and treatment by a percutaneous radiofrequency coagulation technique:revised methodology.Neurosurgical Quarterly,1999,9,Gordon Li,M.D.CyberKnife Rhizotomy for Facetogenic Back Pain:A Pilot Study.Neurosurg Focus.2007;23(6):E2.,手术治疗,非融合手术,小关节囊切除,支撑性手术,棘突间稳定术,小关节支撑术,小关节置换术,汤健 中国矫形外科杂志,2005,，,13,（,7,）,棘突间动态稳定术,小关节支撑术,小关节置换术,facet joint motion preservation technique,小关节置换术适应症,痛性小关节病,与人工椎间盘合并使用,后路椎管减压术后,Hassan A.Serhan.Biomechanics of the Posterior Lumbar Articulating Elements.Neurosurg Focus.2007;22(1),Paul Mcafee.Treatment of Lumbar Spinal Stenosis With a Total Posterior Arthroplasty Prosthesis:Implant Description,Surgical Technique,and a Prospective Report on 29 Patients.Neurosurg Focus.2007;22(1),手术治疗,融合术,融合性手术有确切的临床效果,适应征选择应慎重,多数情况下选择神经根管狭窄患者,展望,更加规范的诊断和治疗措施,规范化的前瞻性观察,生物力学研究,椎间盘退变与小关节退变的对应关系,对于小关节退变,除了治疗疼痛,是否应该更加积极处理结构性改变,小关节倾斜角度的生物力学意义,角度的大小与关节退变等的相关性研究,Hassan A.Serhan.Biomechanics of the Posterior Lumbar Articulating Elements.Neurosurg Focus.2007;22(1),Deyo RA,Gray DT,Kreuter W,Mirza S,Martin BI.United States trends in lumbar fusion surgery for degenerative conditions.Spine 2005;30:1441-5,Friedly J,Chan L,Deyo R.Increases in lumbosacral injections in the Medicare population:1994-2001.Spine 2007;32:1754-60,腰痛检查治疗概况,(USA),治疗效果不乐观最重要原因,:,疼痛来源不清,治疗手段选择错误,!,Djais N,Kalim H.The role of lumbar spine radiography in the outcomes of patients with simple acute low back pain.APLAR Journal of Rheumatology 2005;8:45-50,