腹外科新理念与我们的实践会议资1.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,快速康复外科,-,新理念与我们的实践,南京军区南京总医院,全军普通外科研究所,李幼生,结直肠癌手术住院时间变迁,影响术后病恢复的因素,疼痛,应邀反应,/,器官功能不全,恶心、呕吐、术后肠梗阻,低氧血症、睡眠障碍疲劳,固定、饥饿,引流,/,鼻胃管、限制活动,手术,延迟恢复,新技术的发展促进外科的革命,止痛新方法,减轻手术应邀,微创技术广泛应用,代谢与营养支持,合理的抗生素,新的诊断技术,阻断或减少应激,减少术后并发症,缩短住院时间,加速病人康复,Fast-track surgery,Wilmore DW,Kehlet H.,Management of patients in fast track surgery BMJ.2001;322(7284):473-6,Fast Track Surgery,A new method of application of preexisting procedures in pre-intra and post surgical phase pre-written and carried out in a multi-disciplinary way in order to obtain a rapid recovery after operation.,采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复,Fast-track surgery,Fast-track rehabilitation,Optimized surgery,enhanced recovery after surgery:ERAS,enhanced-recovery programmes,multimodal rehabilitation program,中文：,加速康复外科治疗,FTS,临床应用现状,术后住院时间,结肠切除,2,4,天,乳腺部分切除,1,天,胆囊切除,胃底折叠术,80%day surg.,90%day surg髋关节置换,3,4,天,前列腺切除,1,2,天,肺叶切除,1,2,天,始自心脏手术,已在许多择期手术中取得成功,其中以结肠切除手术最为成功,快速康复外科的主要措施,术前：,风险评估,术前告知,器官功能调整至最佳,戒烟酒,不彻夜禁食，术前,10h,流质饮食，,2 h,口服葡萄糖水,不肠道准备,术中：,使用胸段硬膜外麻醉,术中保温,控制性输液,微创技术应用,术后：,继续液体治疗,留置硬膜外导管止痛，少用鸦片类镇痛药,不常规留置鼻胃管减压,术后不放置或早期拔除腹腔引流管及导尿管,早期饮水与进食及下床活动,每日制定治疗与护理计划，明确出院标准,营养不良对,FTS,的影响,nutritional risk score(NRS),NRS=3,，术后并发症明显增加，应自,FTS,中剔除,Hbner M,et al.Dig Surg 2010,术前,“,常规,”,术前,12,小时禁食禁水,糖耐量受损,胰岛素抵抗,生理损伤和应激状态,意外创伤,烧伤,脓毒血症,择期手术,过早禁食禁水,加重低血糖,增加术中,术后补液,新理念,术前,1,天晚上进食清流质，术前,2,小时给予口服或静注,10%,糖类液体,200400ml,不增加术中反流、误吸及术后并发症,减轻术后胰岛素敏感性下降,减轻手术带来的应激反应,Mechanical bowel preparation,术前肠道准备已有百年的历史,通过机械的方法清除肠内容物能够降低结肠手术并发症和死亡率,One of the most important factors within the control of the surgeon,that affect the outcome of a colonic operation,is the degree of emptiness of the bowels,Chung,1979,术前,“,常规,”,结直肠手术前口服泻药和灌肠等机械性肠道准备,提倡避免严格的机械性肠道准备,增加术中术后补液量,增加术后腹腔感染,增加术后吻合口瘘,机械性,肠道准备,病人不适,肠道菌群易位,电解质失衡,酸碱失衡,丢失液体过多,吻合口瘘,6.2%vs 3.2%,p=0.003,死亡率,1%,vs,0.6%,P0.05,腹膜炎,5.7%,vs,2.5,%,p=0.05,再手术率,4.0%,vs,2.2%,P0.05,2006,切口感染,7.4%,vs,5.4%,p=0.07,腹腔外感染并发症,8.3%,vs,9.4%,P0.05,腹腔外非感染并发症,16.8%,vs,16.1%,P0.05,手术部位感染,9.8%,vs,8.3%,P0.05,结论,机械性肠道准备并不能降低结直肠择期吻合口瘘发生率，但也不增吻合口瘘和腹部并发症发生率,不常规推荐术前肠道准备,Prophylactic antibiotics,静脉应用抗生素应在皮肤切开前,30min,给予,保证手术时组织中药物浓度保持在高峰,多数手术单次剂量，手术较长（,3h,）时补加一个剂量,术后应用二个剂量的抗生素,Optimization of Anesthesia,麻醉药物选择：,起效快、作用短的挥发性麻醉剂（地氟烷、七氟醚）,芬太尼,肌松剂,麻醉方法选择,区域麻醉技术（周围神经阻断、硬膜外止痛法），术后继续应用,24-72h,优点：,改善肺功能,减少心血管需求,减少肠梗阻,更好的止痛,减少内分泌与代谢对手术创伤的反映,联合硬膜外麻醉,+,术后止痛,区域麻醉,/,止痛降低术后并发症,并发症降低（与全麻比较）,肺部感染,30%,呼吸抑制,40%,肺栓塞,50%,心肌梗塞,30%,其他栓塞并发症,40%,肠梗阻,2 Days,失血及需要输血,20,30%,肾衰,30%,脑部并发症,No effect,其他感染并发症,No effect,硬膜外麻醉对肠运动功能的影响,结肠切除、吻合术病人与正常志愿者比较,术后硬膜外麻醉（布比卡因,0.25%,，吗啡,0.05ng/ml,），,4ml/h,不放置鼻胃管，术后早期肠内营养及下床活动,西沙比利，,20mg,magnesia,1g,，次,/12h,DTPA,测定肠运动功能,48h,粪便中排泄显影剂分别是,57%(,对照组,),、,53%(,实验组,),术后镇痛对疼痛与代谢的影响,分组,术后第,1,天,术后第,2-4,天,术后第,5-7,天,A,凯纷,100mg+,曲马多,0.1mg,帕瑞昔布,40mg iv bid,无,B,凯纷,100mg+,曲马多,0.1mg,帕瑞昔布,40mg iv bid,塞来昔布,0.2mg po bid,C,凯纷,100mg+,曲马多,0.1mg,曲马多,0.1mg,无,D,凯纷,100mg+,曲马多,0.1mg,曲马多,0.1mg,塞来昔布,0.2mg po bid,镇痛方案,术中体温维护的重要性,低温对机体的影响,环境温度过低,保温措施不当,手术时间,2h,内脏或伤口暴露,大量输入低温液体或血液,失血和休克导致组,织灌注不足和产热不足,低体温,刺激肾上腺激素和儿茶,酚胺类物质的释放,促进机体产生能量以产热,加剧氧消耗和机体缺氧,刺激周围血管收缩,增加,循环阻力,造成组织缺氧,影响凝血机制,导致凝血,功能障碍,诱发心律失常,切口感染,术中体温的维护,复温时增加机体的应邀,影响机体凝血和白细胞功能,（每降低,1,C,，功能下降,10%,）,心律失常（室性心动过速、颤房）,伤口感染率增加,2-3,倍,低温病人,需要手术处理比例增加,损伤控制性剖腹术比例增加,血液制品、,VIIa,因子使用量增加,死亡率增加,预防低温能够提高手术病人生存率,致死三角,Low pH,7.2,Low Temp,1.5,45,创伤病人数,=382,术中保温,陈*,女，,42,岁成人巨结肠伴便秘，二年前行剖腹探查。,手术方式：改良,Duhamel,小肠粘连松解,手术时间：,3h40min,术中输液：,林格液：,1000ml,代,血浆（万文）：,1500ml,血液制品：,2000ml,抗生素：,200ml,其他：,10ml,合计：,4700ml,体温及酸碱变化,5h,后,体温,37.5 42,pH,值正常,腹腔出血停止,处理：,加温（,42,）,碳酸氢钠：,200ml,手术结束时：,体温：,32.8,pH:7.32,BE-18mmol/L,腹腔引流管引流血性液体,To preserve intraoperative normothermia,复温时增加机体的应邀,影响机体凝血和白细胞功能,心律失常（室性心动过速、颤房）,伤口感染率增加,2-3,倍,保持术中及术后早期体温的优点：,-,减少伤口感染,-,降低术中输血量,-,术后死于心脏并发症减少,-,降低分解代谢,Prevention perioperative hypothermia,减少再分布,皮肤保温,液体加温及气道加热,加入图片,Minimizing Redistribution,预加温（,Pre-Warming,）,药物,心痛定,术前,12h,口服,20mg,麻醉后,1h,中心体温降低,1.7,麻醉后,1h,中心体温降低,0.8,Cutaneous Warming,皮肤丢失热量占,90%,被动绝缘（Passive Insulation,）,主动皮肤加温（,Active Cutaneous Heating,）,循环水加温（,Circulating-water,）,Forced-air,Electric blankets),Radiant heating,Hot-water bottles,Fluid Warming and Airway Heating,Fluid Warming,Airway Heating and Humidification,室温,1L,晶体，使体温降低,0.25C,理论上给呼吸的气体加温可以直接加温中心温度，优于皮肤加温,Nasogastric IntubationEBM,首次排便,首次进流质,术后并发症,EEN,是时尚还是证据,1980s,开始尝试,EEN,1992,年首次临床证实,EEN,是安全的,“,Starving the gut,”,is no longer a standard of practice in the critically ill or injured patient,or even in disease states such as pancreatitis,EEN,成为一种时尚,传统治疗：,肠道休息,鼻胃管减压,问题：,延缓胃肠道恢复至正常功能,延长住院时间,没有减少感染及吻合口裂开并发症,FST,营养管理,EEN,麻醉前3-4hrs,清流,病人清醒后给予液体或食物,术后无需,NGT,其他促进,FST,的方法,早期活动,非鸦片类药物,微创外科,理由,内脏分泌与吸收,7L,液体,/d,与饮食无关，所以禁食预防吻合口瘘是基于错误的假说,众多已有营养不良的患者,术后并发症增加,新的麻醉剂使恶心,/,呕吐不再是一个重要问题,部分研究证实,EEN,能够降低机体对手术与创伤的应激反应,术后早期肠内营养的优点,减少并发症,吻合口裂开,伤口感染,肺炎,腹腔脓肿,抑制肌肉丢失和疲劳,缩短住院时间,降低死亡率,EEN,与传统术后管理比较,Osland E,et al JPEN 2011,EEN,定义：术后,24h,开始口服或经,NG,、,NJ,管给予,EN,传统管理：肠蠕动恢复后进食,免疫,EN,不包括在内,并发症（恶心呕吐除外）,死亡率,吻合口裂开,NG,再插入,结论,GI,手术后早期肠内管饲是安全的，应成为标准的临床营养支持管理一部分,GI,肿瘤患者术后早期肠内营养与早期静脉化疗,-,我们的实践,目标量 实际量,术后,24h:,自肠造口滴,NS,或,GS,，,20ml/h 200ml,术后,48h:,自肠造口滴肠内营养，,20ml/h 200ml,术后,72h:,自肠造口滴肠内营养,500ml,POD4,以后,1500ml,POD7:,静脉化疗,结果,胃癌、结肠癌,106,例：,化疗时间：,80.2,（,7-12d,结果：,所有患者均完成首次化疗,并发症：,2,例切口裂开，无吻合口瘘,为了快速康复不能牺牲治疗为代价,男，,13,岁,2010-05-14,因卡车碾压腹部致“创伤性休克、腹部开放伤、腹壁大面积缺损”入,X,医附院急诊行“剖腹探查、腹壁坏死组织清创、左髂外动脉取栓术、左髂外静脉人工血管置换术”,05-17,急诊行“左大腿清创，左小腿筋膜减压术,05-23,出现左髂外动脉破裂出血，考虑血栓，予以床边行“左髂外动脉取栓术,+,人工血管置换术”,2010-06-1,转入我科,何为早期肠内营养,12h/24h/48h/?,Perioperative fluid balance,非限制性术中及术后液体疗法，液体超出,2-3L,：,并发症增加,心脏并发症增加,肺炎及呼吸衰竭,尿潴留,肠功能恢复缓慢，肠梗阻,组织氧合减少，影响伤口,/,吻合口愈合,凝血功能增加,限制性液体治疗在结直肠手术中的应用,病人总数,141,例，随机、双盲对照研究,限制输液,vs,常规输液,术中限制液量,硬膜外麻醉无液体负荷,没有第三间隙丢失液的标准替代物,失血替代物,-HES 1:1,术后引流失液量可以用,HES,术后根据体重计算补液量,术后优先考虑经口补液,Brandstrup B,et al:Ann Surg,2003,结直肠手术限制性液体治疗,升,补充液体,经口补充液体,静脉补充,0.9%,的盐水,静脉补充5%,葡萄糖,静脉补充,HAES 6%,静脉补充其他或,非特异性液体,术后期,Day 1,Day 2,Day 3,Day 4,Day 5,Day 6,7,0,6,0,5,0,4,0,3,0,2,0,1,0,0,R S,R S,R S,R S,R S,R S,R S,*,*,R=,限量组,S=,标准组,生理盐水,公斤,体重变化情况,术后,Day 1,Day 2,Day 3,Day 4,Day 5,Day 6,7,0,6,0,5,0,4,0,3,0,2,0,1,0,0,R S,R S,R S,R S,R S,R S,R S,*,*,*,*,*,*,R=,限量组,S=,标准组,限制性液体治疗,静脉补液和体重增加的相关并发症,n=51,n=48,n=42,n=40,n=52,n=43,并发症发生率,（,%,）,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,5.5 L,2.5 kg,n=40,n=52,n=43,输入液体量,增加体重,限制性液体治疗,Goal-directed fluid therapy,用晶体液补充不显性丢失（功能性细胞外液的丢失）,通常为,1500-2000 ml,含营养液,含给药液体,用胶体液补充血浆容量的丢失,关注动态的容量变化过程,小量均分滴注，满足维持足够的心排血量所需要的血容量,充分评估容量输注后的循环反应,南京军区总医院的研究结果,2011,2011,并发症、死亡率与再入院率观察至术后,30,天,ERAS conventional P,死亡率：,0.4%1.3%0.05,ERAS conventional P,并发症：,28.5,%,56.8,%,0.05,住院时间：,ERAS,较,conventional,少,2.94,天,可操作性,FTS,方案,（以结直肠手术为例）,术前,完成术前常规检查（,check list,）,住院及病人告知,不常规行机械性肠道准备（直肠除非）,无纤维膳食,术前,12 h,预防性抗血栓方案,高危病人刺激呼吸支持至少,5,天,营养不良病人术前营养支持至少,10,14,天，,EN,首选,可操作性,FTS方案,（以结直肠手术为例）,手术当日,术前,2-4h,进食液体（糖,20g,）,预防性抗生素,(,头孢唑啉,2 g,，甲硝唑,500 mg i.v.,麻醉诱导，,3h,给予第二剂,),无术前用药,积极预防低体温（热水,/,保温）,手术结束时去除,NGT,使用导尿管,止痛泵,*48h,，止吐药,术后,36h,病人饮水，床上或轮椅上活动,可操作性,FTS,方案,（以结直肠手术为例）,POD1,去除导尿管,刺激病人自主呼吸,轮椅坐，每次,1-2h,，,1-2,次,/d,半流饮食，,IV,液体减少至,1,000 ml,POD2,轮椅坐，至少,8h,，离开房间至少,1,次,固体饮食，停,IV,POD3,出院（恢复肠功能、行走与进食，无并发症,）,出院标准及要求,无并发症,一日至少进三餐,粪便成形,自动行走,仅需口服止痛药,病人,24h,能够联系医生,家距医院,100km,以上者，就近观察至少,24h,术后,8d,门诊复查,FTS,团队,:,-,麻醉医师,-,外科医师,-,营养师,-,生理学家,-,护理人员,-,家庭,/,辅助管理,谢谢,liys,