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医院感染管理组织建设及责任制管理
医院感染组织管理是医院感染管理的基础之一，健全三级管理体系，明确各部门工作职责，是加强医院管理的根本保障，也是提高医疗质量、维护病员、医院和医务工作者合法权益的重要举措。为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《医院感染管理办法》及安徽省实施《医院感染管理办法》细则，结合我院实际情况，制定我院医院感染管理组织及责任制管理如下。
一、 医院感染管理组织
1、医院院长是医疗安全和医疗质量的第一责任人，也是医院感染管理的第一责任人。分管院长为医院感染管理直接责任人，对医院院长负责。
2、医院感染管理一级组织是医院感染管理委员会，成员由医院感染科、医务科、护理部、相关临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由分管院长担任。
3、医院感染管理是医院感染管理专职部门，与医务科、护理部等相关职能部门一起为医院感染管理二级管理组织。我院感染管理科配备专职工作人员3人，其中：公共卫生管理、医师、护士各1人。另配备兼职检验人员1人。
4、医务科、护理部、总务后勤科、药剂科、门诊部、检验科按照《医院感染管理办法》及安徽省实施《医院感染管理办法》细则的要求，明晰职责，落实任务，积极主动配合医院感染管理科做好我院的医院感染管理工作。
5、临床科室、手术室、输血科、检验科等部门应成立医院感染监控小组，并指定感染监控医师和感染监控护士(或其他兼职管理人员)作为医院感染管理的三级组织，负责本科室医院感染管理各项制度的落实。
二、医院感染管理各级组织、部门及人员职责
1、医院院长及分管院长职责：
院长应高度重视医院感染管理工作，按照《医院感染管理办法》及安徽省实施《医院感染管理办法》细则等有关法规、，依法管理，按章办事，从感染管理的组织建设、制度建立、人员配备、有关设备引进等方面给予足够重视和支持。分管院长为医院感染主要责任人之一，负责组织、协调监督有关医院感染管理各项规章制度的落实。责成医务科、护理部、医院感染管理科和有关部门全面做好医院感染的知识培训、监测、预防和控制工作。
2、医院感染管理委员会的职责
(1) 、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准实施意见并监督执行；
(2) 、根据预防医院感染和卫生学要求，负责对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出明确意见；
(3) 、负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理；
(4) 、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，按季度对计划的实施进行考核和评价，并纳入医院综合目标管理；
(5) 、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；
(6) 、研究并制定医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；
(7) 、根据本省、本地区病原体特点和耐药现状，配合本院药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；
(8) 、建立会议制度，至少每季度一次研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；
(9) 、医院感染管理委员会成员应定期接受相关知识培训，加强继续教育：
(10) 、其他有关医院感染管理的重要事宜。
3、医院感染管理科(专职人员)主要职责
(1) 、对各科室、各部门预防和控制医院感染的有关规章制度的落实情况进行检查和指导；
(2) 、对医院感染及其相关危险因素进行持续监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；
(3) 、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会和医疗机构负责人报告。每月一次；
(4) 、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；
(5) 、对传染病的医院感染控制工作提供指导；
(6) 、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；
(7) 、对医院感染暴发事件立即报告和进行调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；
(8) 、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。
9) 、参与对耐药菌的监测和抗菌药物临床应用的管理工作；
(10) 、负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。每季度一次。
(11) 、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；
(12) 、完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。
4、医务科医院感染管理工作职责
(1) 将医院感染管理工作作为医疗质量管理的重要内容，督促医务人员认真执行医院感染管理的各项规章制度。对医院感染管理工作的考评，其分值比例不低于医疗质量分值的10%。
(2) 协助组织医师和医技部门人员进行医院感染预防和控制知识的培训。
(3) 监督、指导医师和医技部门人员严格执行无菌技术操作规程，坚持合理治疗、合理用药、合理使用抗菌药物，执行一次性使用医疗用品的管理。
(4) 发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调、组织相关科室、部门开展医院感染调查与控制工作；根据需要进行医师人力调配，积极组织对病人的治疗和善后处理。
5、护理部医院感染管理工作职责
(1) 将医院感染管理工作作为护理质量管理的重要内容，督促护理人员认真执行医院感染管理的各项规章制度。对医院感染管理工作的考评，其分值比例不低于护理质量分值的20%。
(2) 协助组织全院护理人员进行医院感染预防和控制知识的培训。
(3) 监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒灭菌与隔离、一次性使用无菌医疗用品的管理、医疗废物处置以及职业暴露防护等规章制度。
(4) 发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力资源的调配，协助开展医院感染的调查与控制工作。
(5) 严格消毒供应室、手术室标准化管理。内部布局合理，周围环境无污染源。确保清洗、消毒、灭菌质量和无菌医疗用品一人一用一灭菌。
6、药事委员会和药剂科医院感染管理工作职责
(1) 负责抗菌药物的临床应用管理和不良反应报告，督导医务人员严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，定期检查临床合理用药情况，总结分析，通报全院抗菌药物使用情况。
(2) 开展合理用药培训与教育，对不合理用药情况提出纠正与改进建议，及时为临床提供抗菌药物信息。
(3) 负责本单位消毒药剂的采购、索证和验收工作，资料齐备。接受院感部门的督查，每季度一次。
(4) 指导临床掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配置方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等。医院自配消毒药剂时应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配置，按要求登记配制浓度、配置日期、有效期等，以备查验。
7、检验科医院感染管理工作职责
(1) 负责医院感染常规微生物检验、监测工作。
(2) 开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结分析，向有关部门反馈，并向全院公布主要致病菌及其药敏实验结果。
（3）按时完成全省细菌耐药监测中心布置的监测任务。
（4）正确、安全处置病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险性医疗废物，做好生物安全防护工作。
（5）发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作；
8、设备器械管理部门在医院感染管理工作中履行以下职责：
（1）根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械（含一次性使用无菌医疗器械）选购的审定意见对全院实行统一集中采购。按照国家有关规定进行采购索证、进货验收，专人保管，建立登记帐册。接受院感部门的监督检查，每季度一次。
（2）临床使用一次性无菌医疗器械若发生热原反应、感染或其他异常情况时，应立即停止使用，及时留取样本送验。设备器械管理部门应及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。
（3）负责对临床使用的大型消毒药械定期进行维护、保养和登记。
9、总务后勤管理部门医院感染管理工作职责
（1）根据有关卫生学标准及预防医院感染的要求，在新建、改建、扩建医院建筑时，需与医院感染管理科共同审评建筑设计方案。
（2）负责组织医疗废物的分类收集、运送、临时贮存与转运交接工作。接受院感管理部门的督查。
（3）负责组织污水的处理、排放工作，接受有关部门的检测，符合国家标准。
（4）对洗衣房的工作进行监督管理，做到洁污分开，专车、专线运输，避免在病房清点污单。
（5）监督医院营养室的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。
10、科室医院感染管理小组职责
（1）根据医院感染管理工作总体计划，结合本科室医院感染的特点，制定各项管理制度，并负责组织实施。
（2）持续开展医院感染病例的监测，填写医院感染病例调查表。及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。
（3）发现医院感染病例及时送验病原学检查，查找感染源、感染途径，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登记工作，并于24小时内填写“医院感染病例报卡”上报医院感染管理科;发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，积极协助调查，并安善诊治患者等。
（4）监督检查本科医师合理用药和合理使用抗菌药物，抗菌药物使用率力争控制在50%以下。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。
（5）督促本科室人员执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施，保障医疗安全。
（6）按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，符合有关标准要求。
（7）组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训，每人每年不少于6学时；
（8）做好对其他工作人员和病人、陪客、探视人员的卫生学管理。
11、科主任在医院感染管理中职责
（1）在科室范围内组织执行医院感染监控计划，并根据本科室特点制定感染监控措施及质控方法。
（2）组织本科室人员开展医院感染专题讨论，宣传感染预防知识，从预防医院感染角度改进诊疗操作技术。
（3）监督检查本科室抗感染药物使用情况。
（4）一旦发现本科室有感染暴发苗头，立即应将感染情况书面向医院感染管理科报告，并采取有效措施及时控制感染流行。
（5）督促本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。
12、科护士长在医院感染管理中职责
（1）管理并监督执行本科室人员严格执行无菌技术操作，
落实消毒隔离和标准预防各项措施。
（2）督促监控护士做好本科室感染各项监测工作。
（3）从预防医院感染角度督促本科室医务人员做好诊疗操作和护理操作。
（4）主动与感染管理科取得协作，及时解决临床工作中出现的医院感染问题。
（5）发现感染暴发流行苗头，立即向医院感染管理科报告，并与科主任合作采取有效措施及时控制感染流行。
13、医务人员医院感染管理职责
（1）严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离和标准预防等各项规章制度。
（2）遵照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和本省相关规定，做到正确、合理使用抗菌药物。
（3）掌握医院感染诊断标准，持续进行住院病人医院感染监测，若发现医院感染病例应及时送检病原学检查及药敏试验，积极救治患者并如实填报。
（4）发现有医院感染流行趋势时立即报告医院感染管理科，并协助调查；发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定上报；并做好相应的消毒隔离工作。
（5）正确进行各项技术操作，掌握自我防护知识，遵循手卫生管理规范。
（6）正确执行医疗废物的无害化处置和管理工作。
（7）参加预防和控制医院感染知识培训，每人每年不少于6学时。
（8）做好病人及陪护人员的卫生宣教工作。
14、兼职医院感染监控医师职责
（1）在科主任领导及医院感染专职监控人员指导下，制定本科医院感染管理措施，对本科室医院感染监控及资料收集、整理，每月5号之前将上月监测资料汇总报医院感染科。
（2）经常了解科室住院病人病情变化，组织进行综合监测或目标监测，督促床位医师认真填写医院感染病例调查表，实施前瞻性医院感染监控，掌握各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。
（3）发现医院感染或可疑病例，及时进行有关监测，要求床位医师送验病原学检查，查找感染源、感染途径，控制蔓延。做好感染病例的登记，并于24小时内填写“医院感染病例报卡”上报医院感染管理部门；出现流行趋势时及时报告，并积极协助医院感染管理科进行调查，安善救治患者，及时做好判定，及时填表上报。
（4）监督本科人员执行无菌操作技术，落实消毒隔离、职业暴露防护和标准预防各项措施。
（5）发现医院感染爆发流行时，应立即报告科主任和医院感染管理科，协助专职人员进行感染流行病学调查，并及时采取对策。
（6）协助医院感染专职监控人员开展调查和研究工作。
（7）检查、监督本科合理使用抗生素
（8）组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训与考核，认真记录科室医院感染管理本。
（9）保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管理。
（10）负责本科医院感染预防和宣传教育。
15、兼职医院感染监控护士职责
（1）在科主任护士长领导及医院感染专职监控人员指导下，负责本科室医院感染监控及消毒隔离措施制定与落实工作。
（2）预防因诊疗护理不当造成的医院感染，督促检查本科室医护人员手卫生、无菌操作技术、职业暴露防护及医院感染预防与控制度的落实情况。
（3）经常了解病人的病情变化，怀疑医院感染发生时及时督促床位医师及时做细菌培养、药敏试验及必要的检查以确定诊断，督促及时填写发病率调查表，定期分析科室内医院感染情况并向科室院感监控小组汇报。
（4）发现医院感染爆发流行时应立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查医院感染发病原因，提出有效控制措施，并积极投入控制工作。
（5）督促做好病区环境每天两次清洁，每周做好紫外线灯管擦拭，每季度对灯管强度进行监测。督促完成各种消毒灭菌记录工作。
（6）按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，符合有关标准要求。
（7）组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训与考核，认真记录科室医院感染管理本。
（8）保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管理。
（9）配合监控专职人员控制调查及科研工作。
（10）负责本科医院感染预防和宣传教育。
16、医院感染兼职检验人员职责
（1）在医院感染管理委员会及科主任领导下，负责医院感染的微生物学检测工作，掌握有关医院感染检测的采样和检验方法。做好医院感染病原学检测及全院有关空气、物体表面、消毒药械等卫生学检测工作。
负责医院感染检测资料登记并对检测结果进行统计分析，如发现特殊微生物、多种耐药菌株和有流行倾向时，应及时报告并反馈到有关科室。
（3）保障对临床送检标本诊断的准确性和药敏实验的可靠性。发现标本收集和运送不符合要求时，应通知病房重新送检。
（4）当发生医院感染爆发流行时，承担相关检测工作。积极配合医院感染专职人员深入现场，采集标本做细菌培养，调查分析感染原因。做好有关样本采集及细菌培养，对可疑传染源、传播途径进行分析。
（5）每月（季度）总结医院内菌种的分布结果，公布医院主要致病菌及药敏试验的统计资料，向临床及医院感染监控人员提供信息。
（6）及时了解医院感染监测方法的新进展、新动态，协助医院感染管理专职医师完成有关调查及科研工作。
（7）指导检验科认真落实消毒隔离、职业暴露防护、手卫生及医疗废物规范处置等工作，尤其对各种废弃标本处理，必须达到规范化、无害化处理，防止医源性感染的发生。
三、医院感染责任制管理
1、医院领导班子应不定期召开医院感染专题会议，听取医院感染管理委员会和感染管理科的合理建议，把医院感染管理作为医院管理的中心工作之一常抓不懈，加大投入力度，实现本院医院感染管理工作的持续改进。
2、医院感染管理委员会应建立会议制度，按照《医院感染管理办法》及其《实施细则》要求，建立健全医院感染管理制度，经常性的研究本院感染管理工作中存在的问题及其解决的措施。
3、医院感染管理科作为医院感染管理的专职部门，应对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；对医院感染发生状况进行调查、统计分析；对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。
4、医务科应将医院感染管理工作作为医疗质量管理的重要内容之一，督促医务人员在日常工作中认真执行医院感染管理的各项制度，严格要求医务人员按照《抗菌药物临床应用指导原则》正确使用抗菌药物。
5、护理部应将医院感染管理的各项制度和措施落实到日常护理工作中，在进行护理质量督查时，对护理工作中的无菌技术操作、消毒隔离管理、一次性无菌医疗用品使用、医疗废物处置以及消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测、职业暴露防护等工作进行严格检查和考评。
6、总务后勤管理部门在新建、改建、扩建医院建筑时，须主动邀请医院感染管理专职人员参加，严格按照有关要求，分区设计，使其符合卫生学要求，、。严格按照《医疗卫生机构医疗废物管理办法》要求，分类收集、处置医疗废物。
7、设备器械管理部门在一次性使用的医疗器械、器具和其他消毒药械（消毒准字号）采购时，应主动邀请感染管理科参与招标采购并主动接受监督，严把准入关，审核登记相关设备和卫材的证件，检查验收合格后方可进院，并集中保管发放。
8、临床医技科室应成立医院感染监控小组，根据本科室医院感染特点，制定本科室医院感染管理各项制度并组织落
实；工作中严格执行无菌技术操作规范，合理使用抗生素；发现医院感染病例及时送病原学检验，及时上报感染管理科。