中毒现场救援技术.docx

中毒现场救援技术

　　一、现场紧急处理
　　中毒事件的处理要严格按使命分工进行。
　　事件发生后，首先要依据事件发生的初步状况，对事件可能对健康带来的影响危害进行快速评估，这些评估应该包括现场毒物种类〔化学物本身和其新生成物〕、各种物质的量以及其可能的毒性作用和可能带来的物理〔爆炸、倒塌〕伤害。
　　同时要掌握可以调动的各类救援力量，包括专家、队伍、物资和技术等。
依据快速评价得出的初步信息，迅速落实具体控制方案。
　　在政府的统一协调下，迅速调集中毒处理相关部门，依据职能，落实具体任务。
　　卫生系统在救援中的任务是现场对人员的紧急抢救，中毒患者的救治及事件卫生学评价。
　　每个参加救援的人员都要严格按照统一的布暑，在规定的区域内开展工作。
　　依据危险程度，要围绕事故现场划分危险区域。
　　热区〔HOT ZONE，红区〕是紧邻事故污染现场的地域，一般用红线将其与其外的区域分隔开来，在此区域救援人员必须装备防护装置以避免被污染或受到物理损害；
　　温区〔WARM ZONE，黄区〕围绕热区以外的区域，在此区域的人员要穿戴适当的防护装置避免二次污染的危害，一般以黄色线将其与其外的区域分隔开来，此线也称为洗消线，所有出此区域的人必须在此线上进行洗消处理；
　　冷区〔COLD ZONE, 绿区〕洗消线外，患者的抢救治疗、支持指挥机构设在此区。
　　事故处理中也要控制进入事故现场的人员，公众、新闻记者、观光者和当地居民可能试图进入现场，对他们本人和其他人带来危险。所以，首先要建立的分开线是冷线〔绿线〕，控制进入人员。位于热区的伤亡人员一般要由消防人员抢救出，并通过特定的通道将其转移出热线〔红线〕，交给位于温区的救护人员，救护人员要避免被污染；被污染的伤亡人员要在被洗消后转移出温区，最好能够建立洗消区，洗消区分成两种，一种处理伤亡人员，另一种处理穿戴防护服的救援人员。
　　在伤员运转到医疗机构前，要将伤员检伤分类〔triaged〕，以便使伤员得到最有效的救治。

　　一般将伤员分为：
　　①必须紧急处理的危重患者，即出现可能影响生命的损害或指征，如窒息、严重出血，昏迷，呼吸超过30次/分，血压低于80/50 mmHg等〔红色〕。
　　②可延期处理，即不严重的伤害或中毒，可随后处理或转运〔黄色〕。
　　③无必须处理，即未中毒、无伤害或稍微中毒或伤害，不必须要处理和转运，有时必须要观察〔绿色〕。
　　④死亡/濒死，即无呼吸，无脉搏〔黑色〕，双侧瞳孔散大。
　　处置原则：以提升抢救成功率为主，按检伤标志分级处理。①红色—马上就地抢救；②黄色—简单处置后转送中心治疗；③绿色—必须入院的转送中心，进行医学观察；其他人员视状况指按时间、地点医学观察；④黑色—待红色标志病人病情得到有效控制后，马上抢救。
　　二、现场急救
　　化学中毒事件发生后，可有大批人员受到毒物的危害，其中部分患者病情较重，故现场及时有效的急救，对拯救患者生命，防止并发症及后遗症十分重要。
　　1.迅速脱离现场 化学事故/中毒事件发生后，应迅速将污染区域内的所有人员转移至毒害源上风向的安全区域，以免毒物的进一步侵入。医务人员要依据患者病情迅速将病员进行分类，作出相应的标志，以确保医护人员对危重伤员的救治；同时要强化对一般伤员的观察，定期给予必要的检查和处理，以免贻误救治时机。医务人员在进行现场救治时，要依据实际状况佩戴适当的个体防护装置。在现场要严格按照区域划分进行工作，不要到污染区域。
　　2.防止毒物持续汲取 当皮肤被酸或碱性化学物灼伤或被易通过皮肤汲取的化学品污染后，应马上脱去污染的衣服〔包括贴身内衣〕、鞋袜、手套，用大量流动清水冲洗，同时要注意清洗污染的毛发。忌用热水冲洗。对化学物溅入眼中者，及时充分的冲洗是减少组织损害的最主要措施，对没有洁净水源的地方，也可用自来水冲洗。冲洗时间不少于10-15分钟；吸入中毒患者，应马上送到空气新鲜处，宁静休息，坚持呼吸道通畅，必要时给予吸氧。服中毒者应及早进行催吐，除用手法刺激咽后壁外，也可服吐根碱糖浆催吐。
　　3.心肺脑复苏 患者从毒物现场救出后，如有心脏、呼吸停止，应马上进行心肺复苏。
　　4.意识丧失者的处理 意识丧失的患者，要注意瞳孔、呼吸、脉搏及血压的变化，及时除去腔异物，有抽搐发作时，要及时使用安定或苯巴比妥类止痉剂。
　　5.特效解毒药物的应用 对某些有特效解毒药物的中毒，解毒治疗越早效果越好。如氰化物中毒后，应马上吸入亚硝酸异戊酯，同时静脉缓注3%的亚硝酸钠10-15ml；或用4-DMAP2ml肌肉注射，随后用50%硫代硫酸钠20ml缓慢静脉注射。苯胺中毒要及早应用1%亚甲兰，按12mg/kg体重，稀释后缓慢静脉注射。有机磷酸酯类中毒要及时应用阿托品和肟类解毒剂。
　　6.现场救援中，医务人员要尽快查清毒源，明确诊断，以利针对性处理。在病因一时不明的状况下，应依据临床表现，边抢救边对事件的原因进行查找，以免延误救治时机。治疗的要点是维持心脑肺功能，保护重要脏器，以及对症支持治疗。经现场初步抢救后，在医护人员的密切监护下，将患者转移到四周医院进行进一步的处理。
　　三、样本采集与分析
　　〔一〕采样原则
　　化学恐惧发生后，可供采集的样品有现场样品〔环境、食品、化学品及其它用品等〕及患者的生物材料〔血、尿、胃内容物、组织〕。采样时机可以选在事发现场救助时、医院抢救和治疗时、甚至在病人恢复时，某些中毒甚至可在事件发生后数十天仍有可能采集到有价值的样品。现场遗留的食物、化学品、盛装的容器是首先应采集的样品，此外还应合计采集空气、水和土壤样品。
　　患者的生物材料测定结果可直接指示中毒原因和中毒程度，是事件应对中必采的样品。胃内容物是确定摄入中毒的最好检体，尿是分析非挥发性毒物的较好检体；血液是最重要的毒物检测样品，尤其是在中毒发生后的72小时内，意义较大。它可用于分析挥发及非挥发性毒物,且是分析一氧化碳中毒的唯一检体。肝、肾是分析急性金属中毒的较好检材，头发则反映了金属类毒物的较长期接触。采样时要结合毒物性质，中毒发生的时间，毒物在体内的代谢、分布状况等来确定采样方案。如氟乙酰胺中毒数天后，最有可能检出的是尿中氟乙酸，而毒鼠强中毒后几个月的血样仍有检测价值，在无法确定最正确采样方案的情形下，总的原则是留取中毒患者的血和尿、呕吐物、洗胃液、透析液、死者的血和尿、胃内容物以及肝肾脑组织。
　　一般中毒检测多是未知物分析，所以对毒物的种类难以肯定，故应采集与中毒可能有关的所有样品，此外，还应注意采样要有代表性，采样容器和采样工具的材质不能干扰测定；采样操作要防止污染；采集足够的样品量；样品运输和储存中要保证不发生降解和变质。对那些可能有环境和生物本底的毒物，要采集对照样品。样品要尽快送检。采样容器以清洁的玻璃器皿为佳, 还可用无颜色的聚乙烯和聚四氟乙烯容器，切勿使用金属或陶土器皿，一般状况下，尽量不加防腐剂或抗凝剂。样品应密封并贴上载明样品名称、来源、数量、采样时间与地点、采样人、对样品的处理等信息的标签。
　　〔二〕各类样品的采集方法
　　1.环境样品的采集
　　采集10毫升水，如有沉淀物，应分别采集水和沉淀物。在毒物浓度高时可用采气袋或玻璃注射器采集1-2毫升气体，浓度低时应使用吸附剂或汲取液采集10-50升气体。可疑土壤5克。
　　2.食品和化学品的采集
　　固体样品要在不同的部位分别取样，液体样品应摇匀后取样，或分别取上清液和沉淀物。食品或化学品采样5克(ml)。
　　3.生物样品的采集
　　患者的血、尿、胃内容物为必采样品，此外还可以合计采集头发和指甲。死者的胃及胃内容物、血液、尿、肝、肾为必采样品，还可以合计采集肠及肠内容物、肺、脑、脂肪、胆汁、骨骼、头发和指甲。血样可分开出血浆或血清，关于元素毒物的分析，也可采集全血。有环境和生物本底的毒物，应采集正常人的血、尿、头发作为对照样品。血，10毫升；尿，1毫升；组织，5克；头发和指甲，1-2克。如样品中加了防腐剂或抗凝剂，应提供这些试剂作为对照。
　　4.样品的储存和运输
　　采得的样品应低温储存，以减缓样品的降解和变质，并应尽快分析测定。样品一般在2℃下可储存2周，在-20℃下可储存2月，玻璃器皿在冷冻或化冻时可能会冻裂，应放在塑料袋或烧杯内。样品运输前应在低温下冷冻数小时，然后移入保温瓶或保温箱，并放入冰块或干冰。
　　5.采样者的自身防护
　　采样人员应注意自身防护。除必备的乳胶手套，罩和适用的采样工具外，在有气体毒物或不明原因危害的情形下，应合计配置防化学和生物危害的服装和器具。
　　〔三〕现场快速分析方法
　　1．快速分析方法
　　有一系列的现场快速的检测方法、商品化的检测盒及检测仪可供使用。如有毒气体的检气管测定套件，用于有机磷类毒物中毒的便携式胆碱酯酶测定仪，应用传感器探头进行监测的毒物检测仪，便携式气相色谱仪和分光光度计，化学分析和免疫化学分析试剂盒，这些产品具有快速，简便，适于现场使用的特点。但大多数为国外产品，价格较高，有条件的部门可合计配置。传统的化学分析法〔颜色改变、沉淀、结晶〕和经典色谱法〔柱色谱、薄层色谱和纸色谱〕具有快速、简便、廉价的特点。在一般的医院化验室和化学实验室即可进行，可用于对就近的现场样品进行快速分析，确定可疑化学物或某一类化学物的存在与否，为中毒的应急处理和病患救治提供依据。这些快速，简便的检测方法或仪器大多存在灵敏度低或特异性差的缺点，经常会出现假阳性或假阴性的结果，因此，要获得更加可靠、准确的结果，必须使用现代的仪器分析手段。
　　2．仪器分析方法
　　现代仪器分析方法的应用使毒物分析进入了一个高分开度、高特异性和高灵敏度时代，已成为毒物分析中最有效、最常用的手段。应用最多的是光谱分析法和利用物理化学分开原理的色谱法。
光谱法主要有紫外分光光度法、荧光分光光度法、原子汲取分光光度法原子发射分光光度法及原子荧光分光光度法。前两者可用于有机及无机毒物的检测，有一定的特异性和适中的准确度，灵敏度较高，使用简便、快速。后面的三种仪器是金属及类金属毒物分析的最可靠手段。其灵敏度、特异性和准确性俱佳。
　　色谱法是利用试样中各组份在色谱柱中移动速率的不同进行分开，并应用各种检测器对分开后的组份进行检测。特异性较好，灵敏度和准确度较高。常用的有气相色谱法、高效液相色谱法、薄层色谱扫描法。气相色谱法适用于气体、挥发及半挥发性毒物的分析尤其是高效毛细管气相色谱柱的应用，使得毒物鉴定的可靠性大大提升。后两者则可用于以药物为代表的难挥发及热不稳定毒物的检测。
色谱/质谱联用法可实现高灵敏度、高可靠性的毒物检定。并可对未知毒物进行快速筛选检测。常见的有气相色谱/质谱联用法、高效液相色谱/质谱联用法，前者用于气体、挥发及半挥发性毒物的分析，后者用于难挥发及热不稳定毒物的检测。
　　3．分析方法的选用及分析结果的运用
　　分析方法的选用要合计待测物〔原形、代谢物〕、分析要求〔定性、定量〕、样品类型、实验室条件，分析目的。还要合计时效性、准确性、经济性要求。一些毒物有定性结果即可说明问题，而关于那些有环境或内源性本底的毒物，或必须评价处理和治疗效果，以及进行临床治疗监测，则必须进行定量分析。

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