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快速眼动睡眠期行为障碍诊疗规范
一、概述
快速眼动睡眠期行为障碍(REM sleep behavior disorder,RBD)是以REM睡眠期间伴随梦境出现肢体活动为特征的一种睡眠疾病，发作时造成自身或同伴受伤，并导致睡眠受扰。快速眼动睡眠期行为障碍在普通人群和老年人群中患病率分别为0.5%〜1%和2%。快速眼动睡眠期行为障碍患者以男性为主，各个年龄段均有报道，但50岁后起病居多。
二、病因、病理及发病机制
大部分快速眼动睡眠期行为障碍患者病因不明，但年龄增长是明显的发病因素。年轻患者多见于发作性睡病患者和抗抑郁药使用者，而年龄较大发病者预示有神经系统变性疾病可能，如帕金森病和路易体痴呆等。
快速眼动睡眠期行为障碍的发病机制尚不明确。有研究提示，REM期肌张力失迟缓与蓝斑核前部及脑桥背外侧下部的REM-开启核、以及中脑导水管周围灰质腹外侧部和脑桥背外侧部REM-关闭核的功能障碍相关。也有研究发现，特发性快速眼动睡眠期行为障碍患者纹状体多巴胺转运蛋白减低。帕金森病患者纹状体多巴胺受体严重减低，而相当数量的帕金森病患者早期有快速眼动睡眠期行为障碍表现。故有研究推测黑质纹状体多巴胺系统功能障碍在快速眼动睡眠期行为障碍的发病机制中起重要作用。
三、临床特征与评估
（一）临床特征
快速眼动睡眠期行为障碍的主要特点是REM睡眠期肌张力失弛缓，伴随暴力性梦境扮演行为，常见睡眠相关损伤。患者常梦到被陌生人或动物攻击、追逐等，并对这些不愉快的、充满暴力色彩的梦境做出大量行为反应。典型表现是在一次发作末期，患者快速觉醒，迅速清醒、警觉，可连贯的描述梦境，其睡眠行为跟描述的梦境内容一致。睡眠和梦境相关的行为，包括各种各样的发声、言语以及各种各样的动作、行为。然而，很少见走动行为，离开房间的表现尤其少见。由于快速眼动睡眠期行为障碍发生在REM睡眠期，故通常在睡眠开始至少90分钟后出现。
（二）临床评估
通过床伴描述的详细病史可对快速眼动睡眠期行为障碍做出初步诊断，但结合视频多导睡眠图（videopolysomnography， vPSG）更容易与其他异态睡眠鉴别，从而明确诊断。快速眼动睡眠期行为障碍的电生理特征是持续或间断性REM睡眠肌张力失弛缓而出现REM睡眠过高的颏下肌肌电活动或肢体肌肉抽搐。有的患者仅存在REM睡眠上肢或手部动作，故同时监测上肢和下肢肌电很有必要。
四、诊断及鉴别诊断
（一）诊断要点
根据ICSD-3，快速眼动睡眠期行为障碍的诊断要点包括：反复发作睡眠相关发声或复杂运动行为，经PSG证实异常行为出现于REM睡眠。通常在后半夜更频繁，在白天打盹时不常出现；一旦从发作中觉醒，患者会完全清醒、警觉；PSG发现REM睡眠肌张力失弛缓。
（二）鉴别诊断
快速眼动睡眠期行为障碍需与夜间癫痫发作、阻塞性睡眠呼吸暂停、睡眠周期性肢体运动障碍、睡行症、睡惊症、梦魇、创伤后应激障碍以及脑肿瘤等躯体疾病相鉴别。
夜间癫痫常发生在NREM睡眠期，行为刻板、相对简单，部分患者脑电图显示癫痫波，存在REM睡眠肌张力弛缓。阻塞性睡眠呼吸暂停可能导致睡眠中出现肢体运动的表现，但PSG表现有明显不同，存在REM睡眠肌张力弛缓，针对阻塞性睡眠呼吸暂停有效治疗后，肢体运动相关症状也消失。周期性肢体运动障碍与快速眼动睡眠期行为障碍的临床表现明显不同，后者常存在复杂的梦境扮演行为，且PSG显示REM睡眠肌张力失弛缓。睡行症和睡惊症主要发生在NREM睡眠期，最常见于前半夜睡眠，且大多数在儿童期有发作史，将患者从睡行症或睡惊症发作期间唤醒，其意识相当混浊且缺少梦境记忆。梦魇和创伤后应激障碍可能与暴力或恐怖梦境有关，并且可反复从睡眠中惊醒，但复杂性身体运动不常见，PSG存在肌张力弛缓。脑肿瘤可通过影像学及病理学检查与快速眼动睡眠期行为障碍相鉴别。
五、治疗原则与常用药物
快速眼动睡眠期行为障碍患者应尽可能停用或避免使用可能诱发或加重快速眼动睡眠期行为障碍的药物。建立安全的睡眠环境尤为重要，比如将床垫放在地板上，用软物包裹家具的棱角，睡前移去潜在的危险物品，对玻璃窗进行安全性保护等。
根据观察性研究和临床经验，国内外治疗指南推荐治疗快速眼动睡眠期行为障碍的药物主要是氯硝西泮和褪黑素，其中治疗快速眼动睡眠期行为障碍有效的药物证据最多的是氯硝西泮。睡前15分钟服用0.25〜2.0 mg，最高剂量不超过4 mg的氯硝西泮可显著减少快速眼动睡眠期行为障碍行为和外伤的发生，但对老年患者、存在晚期神经变性疾病或阻塞性睡眠呼吸暂停患者应慎用。褪黑素也能有效控制快速眼动睡眠期行为障碍的行为，且耐受性好、副作用较少，一般每晚3 mg起始，逐渐加量，大多数患者有效剂量为每晚6〜18 mg。氯硝西泮和褪黑素均经肝脏代谢，有肝功能损害的患者应慎用。另外，也有报道使用卡巴拉汀、丙咪嗪、卡马西平、多奈哌齐、普拉克索、佐匹克隆等药物治疗快速眼动睡眠期行为障碍。
六、疾病管理
快速眼动睡眠期行为障碍疾病管理的原则是安全管理，预防损伤；控制症状，减少发作；告知转归，定期随访。
（一）安全管理，预防损伤
对于快速眼动睡眠期行为障碍患者，最重要的管理原则是建立一个安全的睡眠环境，防止患者及其床伴的受伤。无论患者或家属陈述的病史中显示患者夜间行为发生的频率和严重程度如何，都应对快速眼动睡眠期行为障碍患者进行预防损伤的处理，并建议所有
快速眼动睡眠期行为障碍患者及其床伴改善睡眠环境以预防损伤的发生，如睡眠区域附近应避免放置火器、锋利物品、易碎物品；降低床的高度，推荐床边增加护栏，使用软垫，或使用睡袋；床铺应远离窗户，并尽可能将窗户锁闭；在梦境行为得到控制以前，患者的床伴可能需要睡在单独的房间内。
（二）控制症状，减少发作
在提供安全睡眠环境的基础上，需积极选择个体化的药物治疗方案，减少梦境相关行为的出现频率，降低疾病的严重程度，控制快速眼动睡眠期行为障碍症状，减少夜间行为发生频率及严重程度。
（三）告知转归，定期随访
快速眼动睡眠期行为障碍疾病管理的重要组成部分是根据患者具体情况，为新诊断的患者提供个体化的咨询服务，告知患者及家属快速眼动睡眠期行为障碍患者可能出现神经退行性疾病的风险更高，告知他们想了解的内容并定期随访监测。