1、药品抽样记录及凭证（正面/第一页）
抽样任务：
抽样编号：
抽样单位：
抽样单位联系电话
抽样日期：年 月 日
承检机构：
药品通用名：
药品商品名:
药品上市许可持有人（含配制单位或产地）：
药品上市许可持有人地址：
所属省份：
是否委托生产：
受委托单位：
被委托单位地址：
被委托单位所属省份：
剂型：
包装规格：
制剂规格：
批号：
效期：
批准文号：
生产日期：
有效期至：年 月
药品标示贮藏条件：
被抽样单位：
被抽样单位地址：
被抽样单位社会信用代码/组织机构代码：
被抽样单
2、位联系人：被抽样单位电话：
药品类别:~包括①中药材、中药例片；⑵药品制剂：化字药、抗生素、生化药、中 成药、生物制品；③特殊药品：放射性药品、麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品； ④其他。
抽样地点：包括①生产单位（车间，成品仓库，原料、辅料或包装材料仓库）；② 经营单位（药品仓库、营业场所）；③使用单位（药品库房）；④互联网（与线上一 致的线下药品仓库）；⑤其他。
样品存放现场温度： °C样品存放现场湿度：%
样品内包装：
抽样数量：
抽样说明：
抽样时，样品外包装无霉变、无破损、无水迹、无虫蛀、无污染。以上信息经双方确认填 写无误。
药品抽样记录及凭证（背面/第二页）
3、药品单价：药品总价：抽样编号：
现场结算非现场结算持有人结算 其他结算
支付单位：支付单位组织机构代码：
支付单位联系人：电话：
通讯地址：
支付金额（元）：（支付后支付单位填写）支付日期：年 月
日
（支付单位印章）
收款单位银行账户：
收款单位开户行：
收款单位提供票据：匚发票 收据（需加盖印章或指模）^POS签购单其他（需加盖
印章或指模）
收款单位联系人：电话：
其他说明：
抽样单位经手人签名:
抽样单位经手人电话:
被抽样单位经手人签名:
承检机构经手人签名:
（被抽样单位印章）
填写说明
1. 收款单位应在规定时限内（结算截止日期：年 月 日）按要求开
具相关票据，超出结算时限的，作为自愿放弃有关权利处理，视作无偿提供样品。
2. 经当次抽检组织部门同意，抽样单位和被抽样单位协商一致，可采用其他结算方式， 并应在其他说明中按照实际情况表述，可包括但不限于：结算方式名称、抵扣金额， 支付单位名称、地址和被支付单位账户与开户行（如涉及款项支付）等。
3. 药品单价、药品总价、支付金额应准确填写，保留小数点后两位数字。
注：本凭证一式五份，第一份抽样单位留存，第二份被抽样单位留存，第三份随检品送 承检机构，第四份送支付单位，第五份送收款单位
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