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躯体变形障碍诊疗规范
一、概述
躯体变形障碍（body dysmorphic disorder, BDD）是一种强迫相关障碍，其临床特征是患者对轻微的或自己想象出的外表缺陷予以过分关注，这种先占观念给患者造成巨大的痛苦和不同程度的心理社会功能损害。
国外的流行病学资料显示，在普通人群中躯体变形障碍的终生患病率为1.7%〜2.4%。在特殊人群中，例如皮肤科和整形外科的患者，躯体变形障碍的患病率可达3.2%〜53.6%。成人患者中，女性患病率（2.1%）略高于男性（1.6%）。躯体变形障碍大多起病于青春期或成年早期，但在确诊和获得恰当治疗之前可能经过10年或更长的时间。
二、病理、病因及发病机制
躯体变形障碍的发病机制尚未完全阐明，目前研究表明存在生物、心理及环境的多因素影响。躯体变形障碍和强迫症有共同的遗传学基础，其中65%的相关表型可以通过共同的遗传因素解释，且躯体变形障碍一级亲属中强迫症的患病率高于普通人群。
目前普遍认可的心理学解释是认知-行为模式假说，该假说认为个体外貌的外在表现形式（例如照镜子）或一个冲动的念头激活了扭曲的心理意象，选择性关注增强了个体对意象和其中一些特征的意识，导致某些部位被放大。这些意象被用来重建一个人在镜子中的样子，并被认为也是在别人眼中的样子，最终导致了对外表评判的扭曲。
此外，经典和操作性条件反射假说认为，与个体外表有关的不良经历均是非条件性刺激，可以引起非条件性负性情绪反应，当其与身体的某些部分关联起来时，有关这些身体部位的评价也会变为负性。环境因素包括童年期创伤及负性生活事件，这些创伤可能干扰了个体正常的心理发育，导致其在日后的生活中以消极的态度对待身体的某些部位。有些躯体创伤也可能导致一些没必要的对外表的过度关注。
三、临床特征与评估
（一）临床特征
1. 尽管躯体变形障碍患者外表正常或近似正常，他们仍主观上认为其外表的某些地方是丑陋的，例如认为自己耳朵太低或发际线太高等。患者常因此苦恼，并花费大量的时间进行重复行为，如照镜子、检查自己、用化妆品进行伪装修饰等。患者常希望自己能和想象中的样子不同或是能对他们的外表满意，为此甚至到皮肤科治疗或进行整容手术，导致患者的生活质量和心理社会功能明显降低。
2. 身体任何部位均可能成为患者所关注的“缺陷”部位，但最常见的是脸部，关注部位常多个并存，且会随时间推移有所转变。男性多困扰于生殖器、体型以及头发稀疏的情况，男性患者发病年龄偏大且更倾向于独居，合并药物滥用的情况多于女性。女性则更多关注她们的体重、皮肤、腹部、乳房、臀部、腿部以及旺盛的体毛。相比于男性，女性关注的身体部位更多，存在更多的重复行为及伪装修饰，出现亚临床症状的年龄更早，并常合并进食障碍。
3. 躯体变形障碍的患者自尊低下，自杀观念和自杀企图的发生率高，住院率高。有研究显示，79.5%的躯体变形障碍患者曾有过自杀念头，27.6%曾企图自杀，0.3%自杀成功。
4. 临床分型
（1）妄想型：患者常坚信周围的人注意到了他们的“缺陷”，并因此对他们进行负面评价或羞辱。有研究显示，36%的患者属于此型，这类型患者教育程度低，自杀企图高，更可能合并药物滥用或依赖，不容易接受心理治疗，但结果尚不确切，可能和妄想型患者本身症状更严重有关。
（2）非妄想型：不存在妄想的观念。
两种类型在人学特征、疾病特点、功能损害和生活质量、共病和家族史上基本类似。两者随访一年的缓解率及对SSRI类药物的反应也基本类似。
（二）临床评估
1. 体格检查
躯体变形障碍的诊断建立在对患者认为存在缺陷或瑕疵部位的直接观察和体格检查的基础上。因此，在对躯体变形障碍患者进行症状严重度的评估之前，应首先进行必要的体格检查。
2. 评估工具
（1）体象障碍评定量表（BDD-YBOCS）是一个半结构式临床医生访谈量表，共12个项目。中文修订版具有良好的信效度，用于评估过去一周内躯体变形障碍症状的严重程度，每个项目评分范围从0分（无症状）〜4分（症状严重），总分48分，得分越高表明躯体变形障碍症状越严重。
（2）布朗信念评定量表（BABS）可用于评估躯体变形障碍相关信念的自知力水平，其中文版具有良好的信效度，共7个项目，分数越高表明自知力越差。
四、诊断要点
躯体变形障碍的诊断要点如下：
1 持续的先占观念，认为外表存在一处或多处缺陷或瑕疵，或者整体外貌丑陋，而在他人看来都是不能观察到的或者微不足道的。
2. 因这些自认为的缺陷或瑕疵而过分地感到害羞，可出现牵连观念（例如坚信别人会议论这些缺陷）。
3. 先占观念可以伴有重复或过度行为（如反复检查外貌）、过度伪装或试图改变自认为的缺陷（例如特定的服装），也可出现回避社交或能使自认为的缺陷更明显的场景。
4. 先占观念及相伴随的行为反应每天耗费大量时间，且引起明显的痛苦，或者导致重要功能的损害。
需要注意的是，要做出躯体变形障碍的诊断应该排除对体貌的正常关注、疑病症、拔毛癖、广泛性焦虑障碍、情感障碍、进食障碍及妄想障碍。

五、治疗原则与方法
躯体变形障碍的治疗原则包括：①早期干预。可有助于改善预后；②长程治疗。症状缓解后患者应继续服药相对较长的时间，以减少复发的可能性。
（一）药物治疗
1. 抗抑郁药
（1）SSRI类药物：SSRI类药物是治疗躯体变形障碍的一线药物，治疗效果好，且耐受性较好，但需要高剂量（与治疗强迫症相似）长疗程服药，且该药物本身需要6周〜9周的药物反应期。仍需要更多的研究确定最佳给药时间和持续时间。
开放研究显示，艾司西酞普兰治疗14周（1周〜3周为10mg/d，4周〜6周为20mg/d，之后为30 mg/d）后，躯体变形障碍患者的症状严重程度、先占观念、抑郁症状、个体社会功能及生活质量均有明显改善。且相比于安慰剂，艾司西酞普兰维持治疗可有效减少躯体变形障碍的复发。
（2）其他抗抑郁药：三环类抗抑郁药也有一定的效果，且氯米帕明的疗效优于地昔帕明。开放研究显示，文拉法辛对躯体变形障碍也有一定疗效。抗抑郁药物使用初期可增加青少年的自杀意念，应注意评估其自杀风险。
2. 其他药物
非典型抗精神病药。虽然研究提示非典型抗精神病药对躯体变形障碍妄想性症状的治疗与安慰剂并无明显差异，但在治疗难治性病例时SSRI类药物联合应用非典型抗精神病药物（利培酮、喹硫平、奥氮平等）对治疗可能有曾效作用，其中利培酮增效作用较为明显。
（二）心理治疗
在躯体变形障碍临床治疗中，心理治疗具有不可替代的作用。认知行为治疗可以改变潜藏在躯体变形障碍和适应行为不良模式下的特殊观念和假设。荟萃分析显示，认知行为治疗具有针对性，不能用非特异性疗法（如焦虑管理）所取代，认知行为治疗尤其对青少年躯体变形障碍患者疗效较好。认知行为治疗联合药物治疗躯体变形障碍的效果较为理想。
六、疾病管理
在该病的诊断和管理中，患者和医务人员都面临着巨大挑战。该病症通常为慢性病程，即使长期维持治疗，也有相当一部分患者出现症状复发。躯体变形障碍的康复及预后并无性别及种族差异。发病初期症状越严重，病程越长，共病人格障碍等情况时康复概率更低。药物治疗和心理治疗对躯体变形障碍患者均有一定疗效，其治疗后1年的完全缓解率为9%〜25%，部分缓解率为21%〜33%；治疗后4年的完全缓解率为20%〜58.2%，部分缓解率为25%〜56%。治愈后的复发率也差异较大，从14%到42%不等。目前研究已经表明终止有效治疗时，84%的患者复发。因此，长期持续治疗对于维持症状改善和延迟复发是必要和有效的。