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1、人身保险个人投保单(一) 全文 兹拟向中国平安保险股份有限*司投保人身保险，内容如下： 投保单编号： －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜ 保险种类 ｜ ｜ ｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ ｜投保人｜ 姓名 ｜ ｜ 身份证号码
2、｜ ｜ 与被保险人关系 ｜ ｜ ｜ ｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜ ｜情 况｜ 地址 ｜ ｜邮 编｜ ｜ ｜ ｜ ｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜ ｜被保险｜ 姓名 ｜ ｜ 年龄 ｜ ｜性别｜ ｜
3、身份证号码 ｜ ｜ ｜ ｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜ ｜人状况｜ 地址 ｜ ｜邮 编｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜ ｜ 保险年期 ｜ ｜ 保险份数 ｜ ｜受益人 ｜ ｜领取日
4、期｜ ｜ ｜－－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ ｜ 领取年龄 ｜ ｜ 领取方式 ｜ ｜领取金额｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ ｜ 保险期限 ｜ 自 年 月 日中午１２时起至 年 月 日中午１２时止 ｜ ｜－－－－－－－－
5、－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ ｜ 基本保险金额 ｜ 附加保险金额 ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜ ｜ 意外伤残保额 ｜ ｜ 附加险别 ｜ ｜ ｜ 意外身故保额 ｜
6、 ｜ 保额 ｜ ｜ ｜ 疾病伤残保额 ｜ ｜ 费率 ｜ ｜ ｜ 疾病身故保额 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 满期保险金额 ｜
7、 ｜ ｜ ｜ ｜ 生存给付金 ｜ ｜ 附加险别 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 保额 ｜ ｜ ｜ 费 率 ｜
8、 ｜ 费率 ｜ ｜ ｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ ｜ 保险费 ｜ ｜ ｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ ｜ 保险本金 ｜
9、 ｜ ｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ ｜ 缴费形式 ｜一次性缴费□ 年缴□ 半年缴□ 季缴□ 月缴□ 其他： ｜ ｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ ｜ 付款方式 ｜
10、 ｜ 币 种 ｜ ｜ ｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－｜ ｜ 开户银行 ｜ ｜ 帐 号 ｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜特别约定：
11、 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
12、 ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ ｜被保险人健康状况： ｜ ｜ １．目前尚在病假中 □有□无
13、 ｜ ｜ ２．因病休或因病减轻劳作量 □有□无 ｜ ｜ ３．因患有其他慢性病而不能全勤工作或常常缺勤 □有□无 ｜ ｜ ４．有无严重病史 □有□无 ｜ ｜ ５．癌症、肝硬化、癫痫病、脑震荡、精神病、心脏病、高
14、血压病、血管硬化、性病等 □有□无 ｜ ｜ ｜ ｜投保人是否健康 □是□否 ｜ ｜
15、 ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ ｜投保声明： ｜ ｜ １〕本投保单所填写的各项内容，均属真实，可作为你公司签发保单的依据，并成为双方合约的组 ｜ ｜成部分，如日后发现与事实不符，即使保单签发，你公司仍可不负任何责任。 ｜ ｜
16、 ２〕本投保单方格内填列√者，即作为本投保人“同意〞或“是〞的答复。 ｜ ｜ ３〕保户在投保时应填具确实年龄，保户年龄计算以身份证为依据，计算办法以保户在起保日最 ｜ ｜后一个生日时的足岁年龄计算，如误将年龄报小，应随时申请更正，并补缴保费及其利息，否则在发 ｜ ｜生给付时，其应得利益当按保户所付保费与实际年龄应付保费之比例计算。 ｜ ｜
17、 ｜ ｜ 投保人〔签章〕 年 月 日 ｜ ｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
18、 〔以下由保险公司填写〕 －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜审核看法： ｜ ｜ ｜ ｜
19、 ｜ ｜ 审核人〔签章〕 公司章 ｜ ｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ ｜保险单号码： 签单人代码： 签单日期： 年 月 日 ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
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