口腔医院医疗安全不良事件报告表.docx

报告时间:

年 月 日 时 分
报告人:
2.年龄m
3.性别* 男 女 4.病区 床号 病案号

在场相关人员:
入院诊断:
不良事件情况
事件发生场所，急诊 门修 一病区 二病区 医技部门 行政后勤部门 不鼠事件描述，
不良事件类型（具体分类见附表）:
不良事件发生对病人或家属的彩响三
潜在不良事件 无伤害 轻度伤害 中度伤害 重度伤害 极重度伤害
事件发生后及时处理与分析
L立即通知人员—医生 护士 医技行政后勤家属或其他
2 .可能相关因素*
个人忽 没备设施不度 耗材药品不匿 流程不理 工作环境不但 其他 立即采取的措施「
事件处理情况:
不良事申囹价
职能主管部门意见陈述!
持续改进措施:
年 月 日
整改后评价

备注' 遇到各种意外事件造成患者严重伤害、死亡的紧急情况（如意外坠楼.术中死亡，住院期间 意外死亡答｝,立即电话报告职能科室或分管院长。
附表「医疗（安全）不良事件分类
L医疗处置事件『包括断针、牙位错误、种植体脱落-腔软组织损伤上严重漏诊、谡诊-治疗不 及时；错用药、多用药,漏用药；输厩反应.输血反应等’
2＞意外事件，包括髭吞戒误吸' 跌倒、坠床烫伤自残、失踪、猝死等日
京辅助诊查问题工包括报告错谡、标本丢失,标本错误.检查过程中出现严重弁发症等白
4、手术相关问题！如手术患者、部位和术式地择错误-患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术 器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术等’
5.医患洵通，包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等.
6、院内感染事件，
L 麻醉事件：麻醉方式，部位、药品剂蛰错误等』
E,药物事件，医嘱.处方、调剂、纶药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件.
如治安事件，如偷窃、骚扰.侵犯、暴力事件等，
10.医疗设新事件土设餐故障导致的不良事件。
11，其他非上列导致医疗〔安全〉不度后果的事件.
注，
一、潜在不良事件：是指由于不轻易或及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情 况并未直正发生在病人身上土
二，无伤害：事件发生在痛人身上F但是没有造成任何的伤害，
三，轻度伤害：事件虽然造成伤害F但不需或仅需稍微的处理或观察：如捏伤，擦伤等"
四，中度伤害：需额外的探视、评估，观察十但仅需要简单的姓理：如缝合、甲板固定、抽血 检查、包孔或止血治疗。
五. 重度伤害「除需探视、评估,观察外.还需住院、延长住院时间等特别处理.
六. 极重度伤害，造成病人永久残障或永久功能障碍。