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2022主髂动脉闭塞症外科治疗进展(全文)
主髂动脉闭塞症(Aortoiliac Occlusive Disease, AIOD 是一组由 于流入道血流动力学受阻而引起的下肢缺血性疾病，多见于中老年患者， 好发于主动脉分叉部周围，在男性又称勒里什综合征(Leriche’ Syndrome )。根据病变血管受累部位和范围，临床表现为单侧或双侧下 肢间歇性跛行或臀肌跛行、病变侧股动脉搏动减弱或消失。约30%的男性 若双侧髂动脉受累或髂内动脉闭塞，则会引起血管源性的性功能障碍
(Erect Disorder, ED)。新流行病学研究显示，全球有超过2亿人罹患 周围动脉疾病(Peripheral Artery Diseases PAD )［1］，而国人 PAD 发 病率近二十年来增加了 40%，目前已达4113万人［2］，这其中约1/3的 患者会累及主髂动脉。随着病变的进展，患者出现间歇性跛行，甚至静息 痛，严重者会出现下肢组织溃疡、坏死发生严重下肢缺血(chronic limb-threatening ischemia， CLTI)等症状。通过血管重建来改善主髂 动脉病变的血运、缓解缺血症状是治疗这类疾病的基本原则和治疗手段， 传统的外科旁路血管重建术的围术期并发症发生率和死亡率高［3］，近年 来随着腔内血管技术的发展，腔内介入手术越来越成为其重要的治疗方 式，其治疗理念和方法有了极大的改变。
1. AIOD的临床分型
AIOD病变进展往往缓慢而且隐匿，临床分型对于AIOD的治疗有着 非常重要的指导意义。27年第二版泛大西洋外周动脉疾病诊疗学会专
家共识[4] ( Trans-Atlantic Inter-Society Consensus TASC II)，对 于下肢动脉病变的不同部位、长度进行分型来指导病变血管的重建，其中 单纯主髂动脉段病变分为四型(图1)。A型病变较为简单，腔内治疗成 功率高，B和C型病变腔内治疗疗效满意，可以作为优选治疗方案。主髂
动脉D型病变推荐外科搭桥重建主髂动脉，但随着近年来手术技术和腔内
器械的进步
复杂的C和D级AIOD
病变也可以通过血管腔内技术得以

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图1.主髂动脉病变TASC II分型
2. AIOD的药物治疗
改变生活习惯、戒烟、健康膳食、控制体重，通过行走锻炼以及药物 治疗来控制症状的发展。对合并糖尿病、高血压和高血脂的患者应控制好 原发病，控制血糖和血压以及降脂治疗是延缓病变进展的重要措施［5］。
循证资料证实，对于症状性PAD患者单独服用抗血小板药物并不增 加主要不良心血管事件（major cardiovascular evens, MACEs）或大出 血风险［6］。双联抗血小板药物（氯吡格雷联合阿司匹林）用药可明显减少 心血管病死亡、心梗和中风的发生率［7］。传统抗凝药物华法林、肝素或低 分子肝素与单独使用抗血小板药物在降低缺血事件和随之带来的出血风 险增加方面并不具有优势。而新型抗凝药方面，VOYAGER PAD随机对照
试验研究显示接受下肢血运重建术后的患者中，利伐沙班2.5mg Bid联合 阿司匹林1mg Qd ，可以显著降低包括急性肢体缺血、截肢、心梗、卒 中在内的肢体不良事件和心血管死亡事件［8］。而扩血管药物，如西洛他唑、 前列腺素类或5羟色胺阻滞剂等药物则可以改善患者间歇性跛行症状，提 高患者的最大间歇性跛行距离。
3. AIOD的外科治疗
主髂病变手术治疗的目的是恢复远端动脉的血流，应根据临床分期和 分型选择病变部位血运重建的较佳治疗方法。
3.1传统的外科治疗：血管旁路重建手术在过去的几十年里已取得很 好的治疗效果，有人报道主髂病变开放手术十年的一期通畅率可达80%左 右［9］。常见的术式包括符合人体解剖途径的主髂动脉内膜剥脱术、腹主- 双髂（或股）动脉旁路移植术，以及解剖外途径的腋-双股旁路、股-股动 脉旁路术等。其中腹主-双髂(或股)动脉旁路移植术最为经典。腹主动脉 远端和近端髂动脉段病变采取内膜剥脱术后五年通畅率为95%，十年通畅 率达85%-90% ；腹主-双髂(或股)动脉旁路手术五年通畅率约85%-90% ， 十年通畅率约75%-85%［10］。但开放手术围术期的死亡率约4%，各种并 发症在5-10%之间［11］，现已有被更微创的血管腔内治疗方法所取代的趋 势。
3.2.AIOD的腔内治疗：近年来血管腔内技术取得了极大地发展和进 步，其微创、并发症少、恢复较快的临床优势已使其已成为AIOD的“一 线”优选治疗方案oAIOD病变腔内开通的技术成功率非常高，目前有争议 的方面主要集中在病变开通前是否需要进行“减容”？以及病变开通后支架 的选择和植入方式。
3.2.1病变的开通：通过穿刺双侧股动脉建立血管入路，可以开通大 部分AIOD病变。如果导丝、导管经同侧逆行或对侧“翻山”途径无法通过 主髂闭塞段病变进入远端真腔时，可经上肢肱动脉路径顺血流方向开通病 变。通过双向内膜下开通，即逆向穿刺病变远端正常血管，引导导丝导管 进入血管真腔的 SAFARI (Subintimal Arterial Flossing with Antegrade-Retrograde Intervention)技术的应用，极大地增加 了 AIOD 的开通率，并使得一些返回真腔的特殊器械(re-entry device)，如 Outback catheter 和 Entr ee Device 等，已无用武之地［12］。
3.2.2是否减容：主髂动脉长段闭塞性病变开通前是否可以腔内减容 治疗(endovascular mechanical debulking, EMT )，一直存在争议。 传统的置管溶栓技术(Catheter Directed Thrombolysis , CDT )，是临 床上应用最多的减容技术。对于无溶栓禁忌征(颅脑血管病变、有近期大 手术病史等)，慢性病程急性发病考虑为继发血栓形成的患者，通过CDT 治疗可以将真正的血管病变显露出来，以减少不必要的支架植入［13］。对 于包括髂动脉病变在内的下肢急性或亚急性血栓患者使用Rotarex
(Straub Medical AG, Switzerland)机械清栓装置，可以避免溶栓治疗 造成的出血并发症和开放手术带来的各种风险［14］。但在慢性长段闭塞的 AIOD病变中，由于担心应用减容装置会造成主髂动脉致命的破裂出血风 险，目前临床应用的各种腔内机械减容装置并不被推荐应用于髂动脉病变 ［15］。仅有少数临床研究在钙化严重的髂动脉病变中使用激光消融、定向 机械旋切以及震波消融等装置进行支架植入前的血管准备，以利于支架植 入后能够充分扩张。Balzer等人报道了 46例激光消融辅助下开通慢性长 段髂动脉闭塞的中期疗效，技术成功率95.3%，主要并发症发生率6.9%。 45个月一期通畅86.1%，二期通畅率95.4%［16］。也有人应用定向旋切 技术对钙化严重、慢性完全闭塞的髂动脉进行治疗，以便在进行经皮瓣膜 置换(transaortic valve replacement, TAVR)或经皮腹主动脉
(endovascular repair of abdominal, EVAR)或胸主动脉修复术
(endovascular repair of thoracic aort，icTEVAR)手术时，使大 径 输送系统能够更容易地通过狭窄的髂动脉［17, 181Lee等人对CONFIRM 注册研究中应用定向旋切技术治疗的1809例下肢动脉疾病中的68例慢 性髂动脉病变进行了亚组分析，1例发生穿孔，1例发生血管闭塞，总体 并发症上与股浅动脉段相比安全性无明显差异［19］。而血管腔内(震波) 碎石装置(Intravascular LithotripsylVL )类似于泌尿外科的碎石原理 一样，是利用声波压力来粉碎钙化病变而对正常软组织不会造成夹层、穿 孔等副损伤。Disrupt PAD III观察研究是一组前瞻性非对照多中心研究， 观察来自“真实世界”中应用外IVL震波装置，治疗周围动脉疾病中原发 钙化病变的安全性和有效性。目前报道的一组病例数最多的髂动脉病变 中，共有118位髂动脉钙化病变患者接受了 IVL装置治疗，腔内治疗并发 症极少，没有血流限制性夹层，治疗后平均残余狭窄率仅为12.0% ± 12.1%［20］。
3.2.3支架植入类型：文献报道球囊扩张术后四年通畅率为
44%~65%，植入支架术后通畅率可以提高到53%~77%［21］。近年来对
于AIOD病变开通后，究竟需要植入自膨式(self-expending stent, SE 支架还是球囊扩张型(balloon-expandable stent, BE)支架？选择金属 裸支架(Bare Metal Stent, BMS)还是覆膜支架(Covered Stent，CS) 已经有了比较明确的临床研究结果。2017年欧洲的一项比较两种金属裸 支架治疗髂动脉闭塞性病变的临床多中心随机对照试验研究(Iliac Common and External ，ICE)显示，植入，£支架的12个月再狭窄发 生率为6.1%，而BE支架组为14.9%(p=0.6)，且免于靶病变重建率
(freedom from target lesion revasularization, fTLR分别为 97.2% 和93.6%(p=0.042),SE组比BE组更具优势［22］。
在应用BMS还是CS方面，目前认为对于严重主髂闭塞性病变，存在 血栓或破裂风险的患者，主张首选CS。CS的优势除了治疗血管破裂外， 还可以比BMS更能有效预防支架内再狭窄的发生，五年一期通畅率在
60%-81% ，二期通畅率在74%-98%［23］。比较BMS和CS治疗主髂闭 塞性病变的随机前瞻性研究COBEST试验表明，对于TASC C和D级病 变，CS较BMS有更好的长期通畅率和临床效果(四年一期通畅率79.9%， 五年74.7%)［24］。新的一项腔内治疗主髂动脉疾病患者的多中心注册研 究中，对比7CS和BMS支架治疗的各110名患者，两组之间通畅率无 差异(三年通畅率均为92%)，但CS组发生髂动脉破裂的风险更低，对 于复杂的AIOD病变CS通畅率更高［25］。上述临床研究中的CS均为球扩 覆膜支架(Covered balloon-expandable ，CBE)，如 iCast/Advanta V12
(Getinge，Merrimack，NH )，VBX (Gore & Associates )，LifeStream (Dickinson & Bard Company ), BeGraft(Bentley Innomed GmbH ， Hechingen，Germany )和 JOSTENT ( JoMed, Atlanta, Ga)等。其 中iCast V12上市已有二十余年，而国内仅有LifeStream刚刚进入中国 市场。Mwipatayi等人［26］系统回顾了从20年至2019年发表的应用 CBE治疗AIOD的15篇文献中涉及的14个临床研究(8个前瞻性临床试 验，6个来自“真实世界”的研究)，发现对于复AIOD患者，CBE支架 技术成功率高，在各种支架中12个月通畅率好。长期疗效方面，仅有 iCast/Advanta V12支架有较好的五年临床数据，其余支架缺乏长期随访 和“真实世界”的数据。此外，股动脉病变应用临床效果良好的药物洗脱 支架在主髂动脉病变治疗上并无优势［15］。
3.2.4支架植入方法：对于AIOD病变已累及单或双侧髂总动脉开 且向上延伸至腹主动脉下段的患者，国外学者多主张采用CERAB (Covered Endovascular Reconstruction of the Aortic Bifurcation 技术，即先在腹主动脉内植入直径较大的球扩覆膜支架，再在其内分别经 双侧髂动脉对吻植入小径球扩覆膜支架。认为可以减少对吻支架造成的 主动脉壁与支架间的径向不匹配，避免后期的再狭窄问题，在几何形态和 流体力学上是治疗AIOD的最理想方案［27, 281 CERAB技术较开放手术 较安全可行，12个月I期通畅率为87.3%，24个月82.3%，而一年和两 年的期通畅率均为95%［27］。但目前国内临床应用最多的技术是采用平 行支架或“对吻"kissing）技术，将支架同时植入双侧髂动脉向上并行超 越腹主动脉病变区域。笔者认为，对于主髂动脉段重度狭窄或闭塞的病变， 病变开通后植入覆膜支架，在物理上隔绝了支架与主动脉壁之间所谓“湍 流”所致的支架内再狭窄而支架近心端是正常宽大的主动脉管腔，远端如 果流出道足够通畅，支架的两端也不容易发生再狭窄。同时“issing，技术 不像CERAB技术那样容易覆盖肠系膜下动脉，对于慢性主髂动脉完全闭 塞的患者，肠系膜下动脉和髂内、外动脉间往往有非常好的侧支循环，
Kissing”支架因为“径向不匹配”的原反而有可能保留这一血管。因此， Kissing”支架技术，简单易行，具有更好的临床应用价值。一组210例接 受“腹主双股”旁路手术和腔内心景诂营支架治疗：和D级AIOD的多中 心研究显示，六年生存率、I期通畅率、辅助I期通畅率及11期通畅率均无 显著性差异［29］。中国医学科学院阜外医院报道的33例应用Kissing”覆 膜支架重建复杂主髂动脉闭塞病变，12个月的I期通畅率为96.5%，II 期通畅率为1%［13］。但目前尚缺乏针对重建主髂动脉的Kissing覆膜 支架技术和CERAB技术的前瞻性研究。
也有人报道用治疗腹主动脉瘤的分叉型覆膜支架来代替CERAB技术 来重建主髂动脉［28］，Maldonado 等最近报道了 91例应用AFX 一体式 支架（Endolodix，Irvine CA，USA）治疗 AIOD 患者，其中 TASC C/D 级病变占86%，12个月和24个月的一期通畅率分别为91%和89%［30］。
3.3其他复杂类型的AIOD治疗方式：
3.3.1合并腹主动脉瘤：如髂动脉闭塞同时合并腹主动脉瘤，可以植 入分叉型覆膜支架，开通髂动脉的同时治疗腹主动脉瘤，但闭塞侧髂支内 必要时应植入支撑力更强的球扩支架，以避免后期发生髂支闭塞。
3.3.2平肾动脉水平的主髂病变：AIOD病变已累及到肾动脉平面时， 如果通过溶栓治疗能够显露出足够支架锚定的主动脉的正常血管壁，则在 肾动脉下方释放双侧平行支架。如果溶栓后仍未获得足够锚定空间，可以 考虑“烟囱技术”，即在较低一侧肾动脉内或双侧肾动脉内植入支架，增加 锚定区空间，再释放双侧平行支架［12］。
3.33杂交手术：对于合并股总动脉狭窄、股浅动脉及股深动脉闭塞 的患者，可采用杂交手术，行一侧髂动脉介入治疗开通血管的同时，行同 侧股总动脉内膜剥脱术及股-动脉旁路移植术，或仅对不适合植入支架的 股总动脉分叉部病变行内膜剥脱和/或股深动脉成形术后，将远端股浅动脉 也同期介入开通。
综上所述，AIOD是下肢动脉硬化闭塞症中影响流入道血液动力学的 疾病，其发病率、临床表现与其病变部位和病变严重程度密切相关。症状 性AIOD应根据临床分级和病变分期进行血管重建治疗，随着介入技术和
耗材的进步，大部分AIOD可尝试首 选血管腔内治疗。病变开通后，应
慎重应用新型的腔内减容装置。长段复杂AIOD病变，尽量植入覆膜支架 以维持良好的长期通畅率。病变部位及性质决定了选择的植入物方式，
Kissing”技术简单易行，CERAB技术目前临床已证实中短期通畅率较好。
对于腔内治疗失败的病例建议应积极选择外科开放手术治疗。