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1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,“,”,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,“,”,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,Nanjing Un

2、iversity,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,全军神经外科研究所 颅底中心,听 神 经 瘤,1,概 述,听神经瘤是指起源于听神经鞘的肿瘤,为良性肿瘤,确切的称谓应是听神经鞘瘤;,是常见颅内肿瘤之一,占颅内肿瘤的,7%,12%,,占桥小脑角肿瘤的,80,95%,;,多见于成年人,高峰在,30,50,岁,,20,岁以下者少见,儿童单发性听神经瘤非常罕见,无明显性别差异,临床以桥小脑角综合征和颅内压增高征为主要表现,2,占桥小脑角肿瘤的,80,95%,占颅内肿瘤的,7%,1

3、2%,好发,中年,高峰,30-,50,岁,概 述,3,历 史,听神经瘤的发现可追溯到,200,多年前,1777,年,Sandifort,首次在尸检中发现了第八脑神经肿瘤,1,830,年,Charles Bell,详细描述了一位左侧舌及面部麻木,恶心、呕吐的,21,岁女性患者,死亡后尸检发现左侧桥小脑角鸽蛋大包含有黄色液体的肿瘤,肿瘤包绕第,VII,、,VIII,对颅神经直至内听道口,Jean Cruveilhie,出版了第一本脑部病理解剖图集,制了桥小脑角肿瘤,4,历 史,最早对听神经瘤进行手术切除的尝试是在,1891,年由纽约,Charles McBurney,完成。手术医师报道了使用榔头和

4、凿子打开枕下骨板后,小脑肿胀很明显,以至于必须切除多余的脑组织,肿瘤并没有被切除,病人十二天后死亡。,1894,年,伦敦的,Sir Charles Balance,和苏格兰的,Annadale,,从单侧枕下切开颅骨,成功地完成首例听神经瘤手术,用手指剥离的方法完全切除肿瘤,(,肉眼下手指分离,),,桥小脑角处用纱布填塞止血,作者强调了手术速度的重要性,这是听神经神经瘤第一次“成功的手术”记录,但手术结果非常差。,5,历 史,1905,年,,Harvey Cushing,,描述了一种新的手术入路,通过,“,弓形,”,切口显露双侧小脑半球,这样可避免手术中对脑干的压迫性损伤。,6,历 史,7,历

5、史,8,听神经瘤的症状可以分成:,听力丧失,耳鸣,不平衡,头晕、晕眩,脸部无力,脸部麻木或疼痛,临 床 症 状,9,听 力 下 降,10,耳 鸣,11,不平衡和眩晕,12,面肌无力,13,面 部 麻 木 疼 痛,14,起 源,听神经瘤多源于第,脑神经内耳道段,亦可发自内耳道口神经鞘膜起始处或内耳道底;,听神经瘤不是真正发自听神经,而多来自前庭上神经,其次为前庭下神经,15,起 源,前庭神经内听道部分,(,外侧部,),长约,10mm,,桥小脑角部分,(,内侧部,)15mm,,总长度约,25mm,其神经胶质髓鞘和,Schwann,细胞髓鞘之间存在分界带,此分界带恰在内耳孔区,肿瘤常常发生在内听道,

6、是由于其起源于,Schwann,细胞。约,3/4,的肿瘤发生在外侧部,仅有,1/4,发生在内侧部,随着肿瘤的生长、增大,肿瘤可引起内听道扩大,突向小脑脑桥角部充填于小脑脑桥角内,肿瘤大多数为单侧性,少数为双侧性;如伴神经纤维瘤病时则正相反。,16,听神经的前庭支最常见,前庭神经鞘瘤,/,听神经瘤:多位于神经膜细胞与少突胶质细胞过渡区(距离脑干约,1cm,,位于,IAC,口处或偏内),Macro,:完整包膜、多层蛛网膜增生包裹,硬,/,软,在,IAC,口与脑膜粘连(可分离),Micro,:,Antoni A,(致密,色素),&B,(疏松),病 理,17,听神经瘤的解剖,18,听神经瘤的解剖,19

7、听神经瘤的解剖,20,听神经瘤的解剖,21,听神经瘤的解剖,22,影像学检查,MRI,:,IAC,、囊,/,实性、分叶,CT,:骨质破坏,听力检查,DSA,:用于鉴别颈静脉球瘤,诊 断,23,鉴别诊断,脑膜瘤,其他神经鞘瘤:三叉神经、颈静脉孔区,胆脂瘤,血管网织细胞瘤!,诊 断,24,手术技术,体位,25,手术技术,解剖定位,确定横窦和乙状窦的位置:,(A),乳突上脊,(B),星点,(C),枕外隆突,(D),乳突,26,手术技术,切口,27,手术技术,28,手术技术,29,手术技术,30,手术技术,31,手术技术,32,手术技术,33,手术技术,34,手术技术,35,手术技术,36,脑脊液漏

8、脑干损伤(后组颅神经),小脑损伤,脑水肿,/,血肿,血肿(术区、硬膜下、硬膜外、远隔部位),脑积水,手术并发症,37,治疗方法的选择还存在争议,保守,观察,显微外科手术切除,立体定向放射外科,治疗策略,患者不愿意接受手术治疗,医疗单位无完成显微外科手术的客观条件,手术者的显微技术修养,有手术禁忌,保守观察,2005,年,Bozorg Grayeli,等对照了小型听神经瘤的保守治疗和手术治疗效果,416,例直径,15 mm,的听神经瘤入组,305,例行手术治疗,111,例行保守治疗(平均随访,33,个月),研究发现保守治疗组中,47%,的患者肿瘤显著增大,47%,肿瘤体积保持稳定,6%,体积缩

9、小,手术组中,86%,的患者保留了,级面神经功能,保守观察,1969Leksell,短期内有效,大部分长期报道的很少,随访资料欠完整,注意随访,囊性肿瘤、放射性脑病,放 疗,41,治疗策略更多是由医师的个人经验和偏好决定,肿瘤较小且没有症状的病人,可以随访的措施,随访过程中如果有肿瘤的快速增长或者出现症状,即可考虑手术治疗,肿瘤的全切不能以牺牲病人的神经功能为代价,要最大限度地保留神经功能以提高病人的术后生活质量,可以给予立体定向放疗。但对于一般病人,由于放疗后会加大手术难度,增加术后并发症的出现,不宜首选立体定向放疗,治疗策略,监测设备,术中电生理监测,43,常用监测导联的设置,主要监测面神

10、经:常用口轮匝肌及眼轮匝肌。,三叉神经:咬肌及颞肌。,术中电生理监测,44,监测项目,肌电图(,freeEMG,和,triggeredEMG,):颅神经(,V,VII,IX,X,XI,XII,),术中电生理监测,45,肌电图(,EMG,),自由描记肌电图(,free run EMG,):利用自发性肌电反应记录神经受到的机械、冷热、电灼刺激。,激发性肌电图(,triggered EMG,):利用刺激探针直接对神经进行电刺激,协助分辨神经走行及评估神经功能完整度。,术中电生理监测,46,术中持续监测,freeEMG,对三叉神经和面神经的持续监测,术中电生理监测,47,Robert G,Cohen,

11、听力保留与肿瘤大小,术前听力水平密切相关,肿瘤小于,2cm,肿瘤位于内听道,突出后颅窝小于,0.5cm-60%,0.5-1.5cm-35%,2-3cm-,低,3.0cm-,少见,术前纯音测听小于,dB,,语言识别率大于,50%,听力保留,48,典型病例,李某,男性,,45,岁,因“右侧听力下降伴耳鸣,2,月余”,查体:右侧听力减退,余未见异常,House-Brackmann I,级,病例,1,49,术前,MRI,50,手术录像,51,术后,MRI,52,术后,MRI,53,术后,54,病例,2,程某,男性,,45,岁,因“左侧听力下降,5,年”,查体:左侧听力下降,余未见异常,House-Brackmann I,级,55,术前,MRI,56,术前,MRI,57,手术录像,58,术后,MRI,59,术后,MRI,60,61,衷心感谢!,62,

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