1、建设用地土壤污染状况调查、风险评估、
风险管控及修复效果评估报告评审申请表
项目名称
报告类型
土壤污染状况调查
土壤污染风险评估
土壤污染风险管控效果评估
土壤污染修复效果评估
联系人
联系电话
电子邮箱
地块类型
经土壤污染状况普查、详查、监测、现场检查等方式，表明有土壤 污染风险
用途变更为住宅、公共管理、公共服务用地，变更前应当按照规定 进行土壤污染状况调查的地块
土地使用权取得时间
（地方人民政府以及 有关部门申请的，填写 土地使用权收回时间）
年 月 日
前土地使用权人
建设用地地点
省（区、市）地区（市、州、盟）县（区、市、
2、
旗）乡（镇）街（村）
经度：——°纬度：——° 项1［中心其他（简要说明）
四至范围
（可另附图）
注明拐点坐标（ 20国家大地坐标系）
占地面积
（m2）
行业类别（现状为工矿 用地的填写该栏）
有色金属冶炼石油加工化工焦化电镀 制革危险废物贮存、利用、处置活动用地 其他
有关用地审批和规划 许可情况
已依法办理建设用地审批手续
已核发建设用地规划许可证
已核发建设工程规划许可证
规划用途
第一类用地：
包括GB50137规定的居住用地R 中小学用地A33医疗卫生 用地A5 社会福利设施用地A6 公园绿地G1中的社区公园或 者儿童公园用地
第二类用地
3、
包括GB50137规定的工业用地M 物流仓储用地W 商业服务 业设施用地B道路与交通设施用地S公共设施用地U 公 共管理与公共服务用地A（A33、A5、A6除外）绿地与广场用地 G（G1中的社区公园或者儿童公园用地除外）
不确定
报告主要结论
（可另附页）
申请人：（申请人为单位的盖章，申请人为个人的签字）
申请日期： 年 月 日
申请人承诺书
本单位（或者个人）郑重承诺：
我单位（或者本人）对申请材料的真实性负责；为报告出具 单位提供的相应资料、全部数据及内容真实有效，绝不弄虚作假。
如有违反，愿意为提供虚假资料和信息引发的一切后果承担 全部法律责任。
承诺单位：（公章）
法定代表人（或者申请个人）：（签名）
报告出具单位承诺书
本单位郑重承诺：
我单位对xxxxxx报告的真实性、准确性、完整性负责。
本报告的直接负责的主管人员是：
姓名:
身份证号:
负责篇章:
签名:
本报告的其他直接责任人员包括:
姓名:
身份证号:
负责篇章:
签名:
姓名:
身份证号:
负责篇章:
签名:
姓名:
身份证号:
负责篇章:
签名:
如出具虚假报告，愿意承担全部法律责任。
承诺单位：（公章）
法定代表人：（签名）
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