1、胫骨平台骨折临床路径表单
适用对象：第一诊断为胫骨平台骨折（ICD-10： S82.101）
行切开复位内固定术（ICD-9-CM-3 ： 79.36）
患者姓名：性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期：年月—日 出院日期：年月—日 标准住院日：10〜28天
时间
住院第0〜1天
住院第0〜14天 （术前日）
询问病史及体格检查
上级医师查房，术前评估和决定手术方案
上级医师查房
完成上级医师查房记录等病历书写
王 距
初步诊断和治疗方案
向患者和（或）家属交代围术期注意事项
要
完成住院志、首次病程、上级医师查房等病
并签署手术知情同意书、自
2、费用品协议书、
诊
历书写
输血同意书、委托书（患者本人不能签字
疗
开检查、化验单
时）
工
临时患肢石膏/牵引固定
麻醉医师查房并向患者和（或）家属交代
作
完成必要的相关科室会诊
麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书
完成各项术前准备
长期医嘱：
长期医嘱：
骨科护理常规
患肢石膏/牵引固定
二级护理
临时医嘱：
饮食
术前医嘱：拟明日在神经阻滞麻醉/椎管内
患肢石膏/牵引固定
麻醉/全身麻醉下行切开复位内固定/植骨
重
患者既往基础内科疾病用药
术
点
临时医嘱：
术前禁食、禁水
医
血、尿常规；凝血
3、功能；感染性疾病筛查；
术前抗菌药物皮试
嘱
肝肾功能、电解质、血糖
术前留置导尿管
X线胸片、心电图
术区备皮
膝关节正侧位X线片
术前灌肠
患侧膝关节CT/三维重建检查、膝关节MRI、
配血
超声心动（视患者情况而定）
其他特殊医嘱
镇痛等对症处理
介绍病房环境、设施和设备
做好备皮等术前准备
主要
入院护理评估
提醒患者术前禁食水
护理
防止皮肤压疮护理
术前心理护理
工作
观察患者病情变化
心理和生活护理
病情
无 有，原因：
无 有，原因：
变异
1.
1.
记录
2.
2.
4、
护士
签名
医师
签名
日期
住院第1〜15天
（手术日）
住院第2〜16天 （术后第1日）
住院第3〜17天 （术后第2日）
主 要 诊 疗 工 作
手术
向患者和（或）家属交代手
术过程概况及术后注意事项
术者完成手术记录
完成术后病程
上级医师查房
麻醉医师查房
观察有无术后并发症并做相
应处理
上级医师查房
完成常规病程记录
观察伤、引流量、体温、
生命体征情况等并作出相应 处理
上级医师查房
完成病程记录
拔除引流管，伤换药
指导患者功能锻炼
重 点 医 嘱
长期医嘱：
骨科护理常规
5、一级护理
饮食
患肢抬高、制动
留置引流管并记引流量
抗菌药物
其他特殊医嘱
临时医嘱：
今日在神经阻滞麻醉/椎管 内麻醉/全身麻醉下行切开 复位内固定术
心电监护、吸氧6小时
补液
镇吐、镇痛等对症处理
伤换药（必要时）
长期医嘱：
骨科护理常规
一级护理
饮食
患肢抬高、制动
留置引流管并记引流量
抗菌药物
其他特殊医嘱
临时医嘱：
伤换药
镇痛等对症处理
长期医嘱：
骨科护理常规
一级护理
饮食
患肢抬高、制动
抗菌药物
其他特殊医嘱
临时医嘱：
复查血常规（必要时）
换药，拔引流管
镇痛等对症处理
主要
护理
6、工作
观察患者病情变化并及时报
告医师
术后心理与生活护理
观察患者病情并做好引流量
等相关记录
术后心理与生活护理
指导患者术后功能锻炼
观察患者病情变化
术后心理与生活护理
指导患者术后功能锻炼
病情 变异 记录
无 有，原因：
1.
2.
无 有，原因：
1.
2.
无 有，原因：
1.
2.
护士
签名
.
.
.
医师
签名
日期
住院第4〜18天 （术后第3日）
住院第5〜19天 （术后第4日）
术后第6〜28日 （术后第5〜14日）
主 要 诊 疗 工 作
上级医师查房
完成病程记录
伤换药（必
7、要时）
指导患者功能锻炼
上级医师查房
完成病程记录
伤换药（必要时）
指导患者功能锻炼
摄患侧膝关节正侧位片
上级医师查房，进行手术及 伤评估，确定有无手术并 发症和切愈合不良情况， 明确是否出院
完成出院志、病案首页、出 院诊断证明书等所有病历 资料
向患者交代出院后的康复 锻炼及注意事项，如：复诊 的时间、地点，发生紧急情 况时的处理等
重 点 医 嘱
长期医嘱：
骨科护理常规
一/二级护理
饮食
患肢抬高、制动
抗菌药物
下肢功能锻炼
临时医嘱：
伤换药（必要时）
镇痛等对症处理
长期医嘱：
骨科护理常规
一/二级护理
饮食
患肢抬
8、高、制动
如体温正常，伤情况良好， 无明显红肿时可以停止抗菌 药物治疗
下肢功能锻炼
临时医嘱：
复查血常规、尿常规、肝肾功 能、电解质（必要时）
伤换药（必要时）
镇痛等对症处理
出院医嘱：
出院带药
嘱—天后拆线换药（根据
出院时间决定）
1个月后门诊复查
如有不适，随时来诊
主要
护理
工作
观察患者病情变化
术后心理与生活护理
指导患者功能锻炼
观察患者病情变化
指导患者功能锻炼
心理和生活护理
指导患者办理出院手续
出院宣教
病情 变异 记录
无有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
无 有，原因：
1.
2.
护士
签名
.
.
.
医师
签名
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