常用护理操作并发症的预防及处理.docx

ICU护理技术操作常见并发症的预防与处理规范
一、鼻饲常见并发症的预防与处理
(一) 窒息
1. 预防措施
(1) 操作时动作必须轻柔，避免误入气管，在插管过程中出现呼吸困难，唇发绀等立即停止插管.
(2) 鼻饲时应抬高床头30°，病情允许时可采用半卧位，鼻饲完毕维持体位30分钟，避免搬动患者。
(3) 鼻饲时先确定胃管在胃内方可鼻饲，注意鼻饲速度要缓慢均匀，避免过快.
(4) 每次鼻饲量不超过2ml,间隔时间不少于2小时。
(5) 密切监测胃潴留量，当＞150ml时，应通知医生了解是否暂停鼻饲.
(6) 鼻饲前先吸净呼吸道痰液、分泌物等，在鼻饲中及鼻饲后30分钟内尽量不进行吸痰等操作，避免吸痰的刺激引起呕吐.
(7诲天腔护理2次，及时清洁腔分泌物。
2. 处理规范
(1) 若发生误吸、病人出现呼吸困难等，应立即停止鼻饲。
(2) 置病人于右侧卧位，快速吸出鼻及呼吸道内的吸入物。
(3) 当患者神志不清，呼吸心跳停止时，应立即进行胸外心脏按压，气管插管，人工呼吸机辅助呼吸等心肺复苏抢救措施，并遵医嘱给予抢救用药.
(4) 及时采取脑复苏措施，如给予患者头戴冰帽保护脑细胞，遵医嘱给予患者脑细胞活性剂、脱水剂等.
(5) 在抢救过程中要观察误吸患者意识，面色，呼吸等情况。
(二) 鼻饲管堵塞
1. 预防措施
(1) 应用柔软,稳定性好的鼻饲管，以求舒适，安全。
(2) 鼻饲前应先回抽检查鼻饲管是否通畅,制作营养食时要打烂，过稠时加温水稀释，药物要研成细末服用，牛奶不要和果汁同时喂.
(3) 鼻饲前后应用温开水20-30ml冲管，避免堵塞。
2. 处理规范
(1) 在确定鼻饲管位置正常后，对正发生堵塞鼻饲管，可用温开水冲洗使之再通，冲洗时注意用力不可过猛，阻力大时不可硬冲.
(2) 如冲洗不通时，给予重新置管。
(三) 鼻饲管脱出
1. 预防措施
(1) 留置鼻饲管做好固定，胶布固定管道外露部位于鼻翼、脸颊部，用别针固定鼻饲管远端于枕边。
(2) 意识不清或躁动患者，必要时给予约束两上肢，使用约束带前要向家属解释清楚目的
(3) 搬动或翻动患者时做好管道管理，防止胃管脱出。
(4) 做好患者及家属指导，使其配合，避免自行拔管.
(5) 加强巡视,认真交接鼻饲管留置情况。
2. 处理规范
(1) 鼻饲管部分脱出，患者无禁忌症时可酌情进行续管。
(2) 鼻饲管全部脱出时应重新插管。
(3) 对于食道手术患者留置鼻饲管，胃管脱出后及时通知医生，根据医嘱谨慎插管，不能盲目试插。
二、腔护理常见并发症的预防及处理
(一) 窒息
1. 预防措施
(1) 操作前清点棉球数量，每次擦洗只能夹一个棉球，以免遗漏棉球在腔，操作结束后，再次核对棉球数量，认真检查腔内有无遗留物
(2) 对于清醒病人，操作前询问有无假牙;昏迷病人，操作前仔细检查牙齿有无松动脱，假牙是否活动等.如有活动假牙，操作前取下存放于有标记的冷水杯中.
(3) 对于兴奋、躁动的病人尽量在其较安静的情况下进行腔护理，操作时最好取坐位；昏迷、吞咽功能障碍的病人应采取侧卧位，棉球不宜过湿以防误吸。夹取棉球最好使用弯止血钳，不易松动.
2. 处理规范
(1) 如病人出血窒息，应及时处理。迅速有效清除吸入的异物，及时解除呼吸道梗阻。
(2) 如果异物已进入气管,病人出现呛咳或呼吸受阻，先用粗针头在环状软骨下1 2cm
处刺入气管，以争取时间行气管插管，在纤维支气管镜下取出异物，必要时行气管切开解除呼吸困难。
二)吸入性肺炎
1. 预防措施
(1) 为昏迷病人行腔护理时，病人取仰卧位，将头偏向一侧，防止漱液流入呼吸道.
(2) 进行腔护理的棉球要拧干，不应过湿；昏迷病人不可漱，以免引起误吸。
2. 处理规范
已出现肺炎的病人，应根据医嘱给予抗生素积极抗感染治疗。并结合相应的临床表现采取对症处理，如高热可用物理降温或用小量退热药，气急，紫绀可给氧气吸入，咳嗽咳痰可用镇咳祛痰药。
(三) 腔粘膜损伤
1. 预防措施
(1) 擦洗时动作要轻柔，尤其是放、化疗病人，不要使血管钳或棉签的尖部直接与病人的腔粘膜接触.
(2) 正确使用开器，应从病人臼齿处放入，开器应用纱布包裹，牙关紧闭者不可使用暴力使其张
(3) 选择温度适宜的漱液,使用过程中，加强对腔粘膜的观察。
2. 处理规范
(1) 发生腔粘膜损伤者，应用朵贝尔溶液。
(2) 如有腔溃疡疼痛时，溃疡面用西瓜霜喷敷或锡类散吹敷，必要时用2%利多卡因喷雾止痛或将洗必泰漱液用注射器直接喷于溃疡面，每日3〜4次抗感染。
(四) 误吸
1. 预防措施
(1) 为昏迷病人行腔护理时，病人取仰卧位，将头偏向一侧，防止漱液流入呼吸道.
(2) 进行腔护理的棉球要拧干，不应过湿；昏迷病人不可漱，以免引起误吸.
(3) 昏迷患者腔分泌物较多时，可先行抽吸再清洁腔。
2. 处理规范
(1 )立即暂停腔护理。
(2) 观察病人缺氧情况
(3) 必要时吸出液体。
(4) 已出现吸入性肺炎的病人，应根据医嘱给予抗生素积极抗感染治疗。
(五) 腔及牙龈出血
1. 预防措施
(1) 进行腔护理时，动作要轻柔细致，特别对凝血机制差，有出血倾向的病人，以免造成.损伤，引起出血。
(2) 正确使用开器，应从病人臼齿处放入，牙关紧闭者不可使用暴力强行使其张，以免以免造成损伤，引起出血。
2. 处理规范
(1) 若腔及牙龈出血者，可采用明胶海绵局部压迫止血。
(2) 根据医嘱电灼或加明胶海绵填塞,必要时进行全身治疗，同时针对原发疾病进行治疗。
三、静脉输液常见并发症的预防与处理
(一) 发热反应的预防与处理
1. 预防措施
输液前认真检查药液质量，输液器包装及灭菌日期、有效期，严格无菌操作.
2. 处理规范
(1) 反应轻者，立即减慢输液速度，通知医生，同时注意观察体温变化.
(2) 对高热患者给予物理降温，注意保暖(适当增加盖被或给热水袋)，观察生命体征，必要时遵医嘱给予抗过敏药物或激素治疗。
(3) 反应严重者，应立即停止输液，保留剩余溶液和输液器以备查。
(4) 填写药物不良反应报告单。
(二) 急性肺水肿的预防与处理
1. 预防措施
(1)输液过程中，密切观察患者情况，对老年人、儿童、心肺功能不良的患者，应控制滴注速度不宜过快，液量不可过多。
2. 处理规范
(1) 当出现肺水肿症状时，立即停止输液并通知医生，进行紧急处理。
(2) 如病情允许,协助患者取端坐位，双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负担.必要时进行四肢轮扎止血带(须每隔5〜10分钟轮流放松肢体，可有效地减少回心血量)，待症状缓解后，止血带应逐渐解除。
(3) 高流量氧气吸入(氧流量为68L/min),以提高肺泡内氧分压，增加氧的弥散，改善低氧血症；在湿化瓶内盛20%30%的酒精溶液，以减低肺泡内泡沫表面的张力，使泡沫破裂消散，从而改善肺部气体交换，减轻缺氧状态。
(4) 遵医嘱给予镇静剂，平喘、强心、利尿和扩血管药物，以舒张周围血管，加速液体排出，减少回心血量，减轻心脏负荷。
(5) 。安慰患者，解除紧张情绪。
(三) 静脉炎的预防与处理
1. 预防措施
严格执行无菌操作，对血管壁有刺激性的药物应充分稀释后应用，并减慢低速，防止药物溢出血管外。同时要有计划地更换注射部位，以保护静脉。
2. 处理规范
(1)停止在静脉炎处输液，抬高患肢并制动，局部用95%酒精或50%硫酸镁进行热湿敷。
(2) 仙人掌外敷，每日2次，每次30分钟。
(3) 超短波理疗，每日2次，每次30分钟。
(4) 如合并感染，遵医嘱给予抗生素治疗。
(四) 空气栓塞的预防与处理
1. 预防措施
(1) 输液前应将输液导管内空气排尽。
(2) 输液中加强巡视，发现故障及时处理，及时更换输液瓶或添加药物；输液完毕及时拔针，加压输液时专人守护.
(3) 拔除较粗、近胸腔的深静脉导管时，必须严密封闭穿刺点。
2. 处理规范
(1) 发现空气栓塞症状，立即置患者于左侧头低足高卧位，深吸气增加胸内压力，以减少空气进入静脉。
(2) 高流量氧气吸入。
(3) 有条件时可通过中心静脉导管抽出空气。
(4) 严密观察患者病情变化，有异常及时处理。
(五) 液体外渗的预防与处理
1. 预防措施
(1) 牢固固定针头，避免移动;减少输液肢体的活动。
(2) 经常检查输液管是否通畅，特别是在加药之前.
2. 处理规范
(1) 发生液体外渗时，应立即停止输液，更换肢体和针头重新穿刺.
(2) 抬高患肢以减轻水肿，可酌情进行热敷，促进静脉回流和渗出液的吸收，减轻疼痛和水肿。