常用护理操作并发症的预防及处理.docx

ICU护理技术操作常见并发症的预防与处理规范一、鼻饲常见并发症的预防与处理(一) 窒息1. 预防措施(1) 操作时动作必须轻柔，避免误入气管，在插管过程中出现呼吸困难，唇发绀等立即停止插管.(2) 鼻饲时应抬高床头30，病情允许时可采用半卧位，鼻饲完毕维持体位30分钟，避免搬动患者。(3) 鼻饲时先确定胃管在胃内方可鼻饲，注意鼻饲速度要缓慢均匀，避免过快.(4) 每次鼻饲量不超过2ml,间隔时间不少于2小时。(5) 密切监测胃潴留量，当150ml时，应通知医生了解是否暂停鼻饲.(6) 鼻饲前先吸净呼吸道痰液、分泌物等，在鼻饲中及鼻饲后30分钟内尽量不进行吸痰等操作，避免吸痰的刺激引起呕吐.(7诲天腔护理2次，及时清洁腔分泌物。2. 处理规范(1) 若发生误吸、病人出现呼吸困难等，应立即停止鼻饲。(2) 置病人于右侧卧位，快速吸出鼻及呼吸道内的吸入物。(3) 当患者神志不清，呼吸心跳停止时，应立即进行胸外心脏按压，气管插管，人工呼吸机辅助呼吸等心肺复苏抢救措施，并遵医嘱给予抢救用药.(4) 及时采取脑复苏措施，如给予患者头戴冰帽保护脑细胞，遵医嘱给予患者脑细胞活性剂、脱水剂等.(5) 在抢救过程中要观察误吸患者意识，面色，呼吸等情况。(二) 鼻饲管堵塞1. 预防措施(1) 应用柔软,稳定性好的鼻饲管，以求舒适，安全。(2) 鼻饲前应先回抽检查鼻饲管是否通畅,制作营养食时要打烂，过稠时加温水稀释，药物要研成细末服用，牛奶不要和果汁同时喂.(3) 鼻饲前后应用温开水20-30ml冲管，避免堵塞。2. 处理规范(1) 在确定鼻饲管位置正常后，对正发生堵塞鼻饲管，可用温开水冲洗使之再通，冲洗时注意用力不可过猛，阻力大时不可硬冲.(2) 如冲洗不通时，给予重新置管。(三) 鼻饲管脱出1. 预防措施(1) 留置鼻饲管做好固定，胶布固定管道外露部位于鼻翼、脸颊部，用别针固定鼻饲管远端于枕边。(2) 意识不清或躁动患者，必要时给予约束两上肢，使用约束带前要向家属解释清楚目的.(3) 搬动或翻动患者时做好管道管理，防止胃管脱出。(4) 做好患者及家属指导，使其配合，避免自行拔管.(5) 加强巡视,认真交接鼻饲管留置情况。2. 处理规范(1) 鼻饲管部分脱出，患者无禁忌症时可酌情进行续管。(2) 鼻饲管全部脱出时应重新插管。(3) 对于食道手术患者留置鼻饲管，胃管脱出后及时通知医生，根据医嘱谨慎插管，不能盲目试插。二、腔护理常见并发症的预防及处理(一) 窒息1. 预防措施(1) 操作前清点棉球数量，每次擦洗只能夹一个棉球，以免遗漏棉球在腔，操作结束后，再次核对棉球数量，认真检查腔内有无遗留物(2) 对于清醒病人，操作前询问有无假牙;昏迷病人，操作前仔细检查牙齿有无松动脱，假牙是否活动等.如有活动假牙，操作前取下存放于有标记的冷水杯中.(3) 对于兴奋、躁动的病人尽量在其较安静的情况下进行腔护理，操作时最好取坐位；昏迷、吞咽功能障碍的病人应采取侧卧位，棉球不宜过湿以防误吸。夹取棉球最好使用弯止血钳，不易松动.2. 处理规范(1) 如病人出血窒息，应及时处理。迅速有效清除吸入的异物，及时解除呼吸道梗阻。(2) 如果异物已进入气管,病人出现呛咳或呼吸受阻，先用粗针头在环状软骨下1 2cm处刺入气管，以争取时间行气管插管，在纤维支气管镜下取出异物，必要时行气管切开解除呼吸困难。二)吸入性肺炎1. 预防措施(1) 为昏迷病人行腔护理时，病人取仰卧位，将头偏向一侧，防止漱液流入呼吸道.(2) 进行腔护理的棉球要拧干，不应过湿；昏迷病人不可漱，以免引起误吸。2. 处理规范已出现肺炎的病人，应根据医嘱给予抗生素积极抗感染治疗。并结合相应的临床表现采取对症处理，如高热可用物理降温或用小量退热药，气急，紫绀可给氧气吸入，咳嗽咳痰可用镇咳祛痰药。(三) 腔粘膜损伤1. 预防措施(1) 擦洗时动作要轻柔，尤其是放、化疗病人，不要使血管钳或棉签的尖部直接与病人的腔粘膜接触.(2) 正确使用开器，应从病人臼齿处放入，开器应用纱布包裹，牙关紧闭者不可使用暴力使其张.(3) 选择温度适宜的漱液,使用过程中，加强对腔粘膜的观察。2. 处理规范(1) 发生腔粘膜损伤者，应用朵贝尔溶液。(2) 如有腔溃疡疼痛时，溃疡面用西瓜霜喷敷或锡类散吹敷，必要时用2%利多卡因喷雾止痛或将洗必泰漱液用注射器直接喷于溃疡面，每日34次抗感染。(四) 误吸1. 预防措施(1) 为昏迷病人行腔护理时，病人取仰卧位，将头偏向一侧，防止漱液流入呼吸道.(2) 进行腔护理的棉球要拧干，不应过湿；昏迷病人不可漱，以免引起误吸.(3) 昏迷患者腔分泌物较多时，可先行抽吸再清洁腔。2. 处理规范(1 )立即暂停腔护理。(2) 观察病人缺氧情况。(3) 必要时吸出液体。(4) 已出现吸入性肺炎的病人，应根据医嘱给予抗生素积极抗感染治疗。(五) 腔及牙龈出血1. 预防措施(1) 进行腔护理时，动作要轻柔细致，特别对凝血机制差，有出血倾向的病人，以免造成.损伤，引起出血。(2) 正确使用开器，应从病人臼齿处放入，牙关紧闭者不可使用暴力强行使其张，以免以免造成损伤，引起出血。2. 处理规范(1) 若腔及牙龈出血者，可采用明胶海绵局部压迫止血。(2) 根据医嘱电灼或加明胶海绵填塞,必要时进行全身治疗，同时针对原发疾病进行治疗。三、静脉输液常见并发症的预防与处理(一) 发热反应的预防与处理1. 预防措施输液前认真检查药液质量，输液器包装及灭菌日期、有效期，严格无菌操作.2. 处理规范(1) 反应轻者，立即减慢输液速度，通知医生，同时注意观察体温变化.(2) 对高热患者给予物理降温，注意保暖(适当增加盖被或给热水袋)，观察生命体征，必要时遵医嘱给予抗过敏药物或激素治疗。(3) 反应严重者，应立即停止输液，保留剩余溶液和输液器以备查。(4) 填写药物不良反应报告单。(二) 急性肺水肿的预防与处理1. 预防措施(1)输液过程中，密切观察患者情况，对老年人、儿童、心肺功能不良的患者，应控制滴注速度不宜过快，液量不可过多。2. 处理规范(1) 当出现肺水肿症状时，立即停止输液并通知医生，进行紧急处理。(2) 如病情允许,协助患者取端坐位，双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负担.必要时进行四肢轮扎止血带(须每隔510分钟轮流放松肢体，可有效地减少回心血量)，待症状缓解后，止血带应逐渐解除。(3) 高流量氧气吸入(氧流量为68L/min),以提高肺泡内氧分压，增加氧的弥散，改善低氧血症；在湿化瓶内盛20%30%的酒精溶液，以减低肺泡内泡沫表面的张力，使泡沫破裂消散，从而改善肺部气体交换，减轻缺氧状态。(4) 遵医嘱给予镇静剂，平喘、强心、利尿和扩血管药物，以舒张周围血管，加速液体排出，减少回心血量，减轻心脏负荷。(5) 。安慰患者，解除紧张情绪。(三) 静脉炎的预防与处理1. 预防措施严格执行无菌操作，对血管壁有刺激性的药物应充分稀释后应用，并减慢低速，防止药物溢出血管外。同时要有计划地更换注射部位，以保护静脉。2. 处理规范(1)停止在静脉炎处输液，抬高患肢并制动，局部用95%酒精或50%硫酸镁进行热湿敷。(2) 仙人掌外敷，每日2次，每次30分钟。(3) 超短波理疗，每日2次，每次30分钟。(4) 如合并感染，遵医嘱给予抗生素治疗。(四) 空气栓塞的预防与处理1. 预防措施(1) 输液前应将输液导管内空气排尽。(2) 输液中加强巡视，发现故障及时处理，及时更换输液瓶或添加药物；输液完毕及时拔针，加压输液时专人守护.(3) 拔除较粗、近胸腔的深静脉导管时，必须严密封闭穿刺点。2. 处理规范(1) 发现空气栓塞症状，立即置患者于左侧头低足高卧位，深吸气增加胸内压力，以减少空气进入静脉。(2) 高流量氧气吸入。(3) 有条件时可通过中心静脉导管抽出空气。(4) 严密观察患者病情变化，有异常及时处理。(五) 液体外渗的预防与处理1. 预防措施(1) 牢固固定针头，避免移动;减少输液肢体的活动。(2) 经常检查输液管是否通畅，特别是在加药之前.2. 处理规范(1) 发生液体外渗时，应立即停止输液，更换肢体和针头重新穿刺.(2) 抬高患肢以减轻水肿，可酌情进行热敷，促进静脉回流和渗出液的吸收，减轻疼痛和水肿。