1、附件2:
医疗保障基金结算清单
一、基本信息
姓名 性别 1男2.女出生日期—年_月_日年龄岁国籍
（年龄不足1周岁）年龄—天民族 患者证件类别 患者证件号码
职业 现住址省（区、市）市县
工作单位名称 工作单位地址 单位电话 邮编
联系人姓名 关系 地址 省（区、市） 市 县 电话
医保类型 特殊人员类型 参保地
新生儿入院类型 新生儿出生体重克新生儿入院体重克
二、门诊慢特病诊疗信息
诊断科别 就诊日期
诊断名称
诊断代码
手术及操作名称
手术及操作代码
三、住院
2、诊疗信息
住院医疗类型 1住院2.日间手术
入院途径1急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他
治疗类别1西医2.中医（2.1中医2.2民族医）3.中西医
入院时间年—月—日—时入院科别 转科科别
出院时间年—月—日—时出院科别 实际住院天
门（急）诊诊断（西医诊断） 疾病代码
门（急）诊诊断（中医诊断） 疾病代码
出院西医诊断
疾病代码
入院病情
出院中医诊断
疾病代码
入院病情
主要诊断：
主病：
其他诊断：
主证：
3、
定点医疗机构代码
病案号
定点医疗机构名称.
医保编号
清单流水号
医保结算等
申报时间 年—月—日
诊断代码计数
手术及操作名称
手术及操作代码
手术及操 作日期
麻醉 方式*
术者医师 姓名
术者医师 代码
麻醉医师 姓名
麻醉医师 代码
主要：
其他：
4、
手术及操作代码计数
呼吸机使用时间天小时分钟
颅脑损伤患者昏迷时间：入院前 天 小时 分钟
入院后 天 小时 分钟
重症监护病房类型*
（CCU、NICU、EICU、SICU、PICU、
RICU、其他）
进重症监护室时间* （一年一月一日一时一分）
出重症监护室时间* （一年一月一日一时一分）
合计（小时）*
输血品种 输血量 输血计量单位
特级护理天数*____一级护理天数*____二级护理天数*____三级护理天数*____
离院方式1
5、医嘱离院2.医嘱转院，拟接收机构名称拟接收机构代码
3.转社区、转卫生院机构，拟接收机构名称 拟接收机构代码 4.非医嘱离院5.死亡9.其他
是否有出院31天内再住院计划 1无 2.有，目的
主诊医师姓名*
主诊医师代码*
四、医疗收费信息
业务流水号：
票据代码：
票据号码：
结算期间：年—月—日一年—月—日
项目名称
金额
甲类
乙类
自费
其他
床位费
诊察费
检查费
化验费
治疗费
手术费
护理费
6、卫生材料费
西药费
中药饮片费
中成药费
一般诊疗费
挂号费
其他费
金额合计
基 金 支 付
基金支付类型
金额
个 人 支 付
个人自付
医保统筹基金支付
其他支付：
个人自费
大病保险
医疗救助
个人账户 支付
公务员医疗补助
大额补充
企业补充
个人现金 支付
医保支付方式 1按项目2.单病种3.按病种分值4.疾病诊断相关分组（DRG ） 5.按床日6.按人头
医疗机构填报部门医保机构
医疗机构填报人医保机构经办人
（注：“*”代表选填数据项）
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