胃肠减压三大并发症.docx

胃肠减压三大并发症胃肠减压是临床上常见的护理操作，插管过程中不仅会引起声音嘶哑，甚至会发生猝死。分享两个真实案例，给大家以警示。案例一患者，女性，85岁。因腹胀3天伴肛门停止排气2天来院急诊就诊。腹部立位平片检查：见有阶梯状排列的液平，提示肠梗阻。故拟肠梗阻收住入院。入院查体：BP125/75 mmHg，脉搏82次/分，精神萎靡，意识清晰，两肺及心脏未查及明显的异常，腹部高度膨隆，未见有肠形，全腹无压痛，无肌紧张，未及肿块，叩诊呈高度鼓音，肠鸣音亢进10次/分，未及气过水声，肛检（一）。辅助检查：血常规正常，心电图正常，其它的未检。肠梗阻诊断基本明确，故予以胃肠减压等相关的一系列保守治疗。刚插至45厘米，而且插入过程顺利，已有内容物引出，但在插胃管过程中病人突然心跳呼吸停止。立即拔出胃管，行CPR复苏，但未能成功，最终患者还是死了。案例反思：这个患者年事较高，有急腹症病史，比较像一个心源性猝死。由于患者入院才半小时，幸亏在插胃管前对家属有所交代，故未有纠纷。案例二患者，男性，45岁。因胸闷、心、前区疼痛半小时余入院。既往有高血压病史34年。查体：体温36.4C，脉搏72次/min，呼吸20次/min，血压左上肢22/14 kPa，右上肢12/10 kPa。实验室检查：血红蛋白110 g/L,红细胞3.73 1012/L，白细胞13.3X109/L,中性0.76，淋巴0.24，血淀粉酶16u。心电图示：左室面高电压，心肌缺血。B超示：肝胆胰脾肾均无异常。入院处理：平卧，持续吸氧4L/min，杜冷丁 1 mg肌注，输液5 ml内加复方丹参注射液16 ml,加镁极化液5 ml,FDP50 ml静滴，消心痛20 mg舌下含服。经上处理胸痛未见明显缓解，伴中腹部疼痛、胀气。腹部X线透视示：胃内巨大液平。考虑：急性胃扩张？外科会诊后建议行胃肠减压。护士插管过程顺利，在固定胃管时病人突感恶心伴呕吐，呕吐物为胃内容物，量约1 ml,即给予擦拭。此时发现病人突发双目上视，面部紫绀，汇报值班医师，立即予拔除胃管，行心肺复苏。抢救30分钟无效，患者死亡。原因分析：1. 胃肠减压插管过程刺激迷走神经兴奋引起心脏骤停。2. 患者双上肢血压相差明显，怀疑是否并发主动脉炎或夹层动脉瘤，插管时因恶心呕吐较剧，引起腹内压骤增，内脏血管收缩，回心血量骤增，导致心脏负荷过重或主动脉破裂所致。案例警示：再小的操作都有其风险存在，对心脏病病人胃肠减压插管时宜格外谨慎小心，要向患方交代清楚，如有高危因素的患者，要签字后进行操作，及时做好抢救准备。应知应会：胃肠减压术操作并发症的预防及处理一、插管困难发生原因：1. 多见于急性肠梗阻病人，当胃管刺激咽部黏膜，导致呕吐反射加剧，胃管随着呕吐冲力冲出腔。2. 病人在插管中精神紧张，出现过度换气、头后仰等动作，胃管进入咽喉部不能顺利进入食道，使插管失败。3. 合并慢性支气管炎的老年病人，当胃管进入咽部即产生剧烈的咳嗽反射，迫使操作停止。4. 昏迷病人吞咽反射消失或减弱，插管时不能配合吞咽，胃管不易进入食管上。5. 医护人员操作技术欠熟练，对上消化道解剖与生理欠熟悉，导致插管困难。临床表现：插管困难可致鼻黏膜和咽部黏膜的水肿、损伤甚至出血；反复插管引起剧烈的咳嗽，严重者出现呼吸困难。预防及处理：1. 插管前做好心理护理，介绍插管经过、配合的要求，指导病人作有节律的吞咽动作，使患者能配合默契，保证胃管的顺利插入。2. 选用质地优良的硅胶胃管，切忌同一胃管反复使用。3. 加强操作技能培训，插管时动作要轻柔。4. 对呕吐剧烈者，操作者可以双手拇指按压病人双侧内关穴35分钟，由重到轻，然后插入胃管；另可嘱其张呼吸，暂停插管让病人休息；或选用适当的镇静剂或阿托品肌注，10分钟后再试行插管。5. 昏迷病人可采用昏迷病人插胃管法。昏迷病人插胃管示意图，见下图。6.反复插管困难者，可在胃管内置导丝辅助插管。对咽反射消失或减弱者，可在气管镜或胃镜的配合下进行插管。二、声音嘶哑发生原因：1. 由于胃管过粗、留置胃管时间过长或反复插管使声带损伤，充血、水肿、闭合不全。2. 胃管质地较硬，在往下插管的过程中损伤喉返神经。3. 胃肠减压过程中由于病人剧烈咳嗽、呕吐等原因致使胃管移动引起局部的摩擦或胃管的机械刺激导致喉头组织水肿，压迫喉返神经，造成声带麻痹。临床表现主要表现为声带闭合不全和发音困难。预防及处理：1. 选择粗细合适、质地较柔软、表面光滑的胃管以减轻局部的刺激。2. 操作时动作轻柔，切勿强行插管，不宜来回抽插胃管及反复插管。3. 胃肠减压过程中，嘱病人少说话或禁声，使声带得到充分的休息。4. 遇剧烈咳嗽、呕吐时，先用手固定胃管，以防胃管上下移动，必要时使用止咳、止吐药物，以减轻咳嗽、呕吐症状。5. 病情允许情况下，尽早拔除胃管。三、引流不畅发生原因：1. 置入胃管时病人的吞咽动作与操作人员送管动作配合不当、送管太急，胃管进入胃内太多造成胃管在胃内盘曲、打结。2. 昏迷病人吞咽反射减弱或消失，对咽部的刺激不敏感，插管时不能配合吞咽，胃管不易进入食管上，或进入食管后缺少吞咽动作而盘旋在咽部或食管上段。3. 胃管置入过深，多见于胃肠吻合术时，胃管置入吻合下的肠腔内，致使引流不畅。4. 胃内容物消化不彻底，食物残渣或胃液黏稠、血凝块阻塞胃管。5. 使用时间过长使胃管老化、变脆，管腔内粘连。6. 胃管的前端紧贴胃壁，持续负压吸引时可能发生吸钳现象。7. 减压器故障如胃肠减压装置漏气，失去负压等。8. 患者烦躁不安，胶布固定胃管不牢，使胃管向外滑出脱离胃腔。临床表现：1. 腹胀无缓解或加剧，检查负压引流装置，无引流物引出，或引流物突然减少;2. 引出的胃液量明显低于正常胃液分泌量；3. 注射器回抽时阻力增大；注气时胃部听诊无气过水音；冲洗胃管，引流量明显小于冲洗量。预防及处理：1. 对于清醒病人，插管前向其说明插管的目的和步骤，告知插管过程中配合的注意事项，如吞咽的速度、呕吐时的处理办法等。2. 操作时插管速度尽量与病人的吞咽速度相吻合，以免胃管在病人的腔内盘曲；定时检查胃管，及时发现和纠正滑出的胃管。3. 为昏迷病人插管时，插管前先撤去枕头，头向后仰，以免胃管误入气管；当胃管插入15 cm时，将头部托起，使下颌靠近胸骨柄，以增大咽喉部通道的弧度，便于胃管顺利通过会厌部，可防止胃管在咽部或食管上段盘旋。4. 定期更换胃管，以防止胃酸长时间腐蚀胃管致变质粘连，造成胃管引流不通畅。5. 胃肠减压器的位置应低于胃部，以利于引流。胃肠减压装置使用前认真仔细检查，如发现质量不合格而引起漏气，则更换胃肠减压器。6. 妥善固定胃管，对于昏迷、烦躁的病人进行适当约束，防止胃管被拔除，减少胃管滑脱。7. 熟练掌握操作技术，确定胃管进入胃腔方可行负压引流，并注意胃管插入的长度要适中。8. 如从胃管内注入药物，需定时冲洗胃管。禁止多渣黏稠的食物、药物注入到胃管内。9. 如发现胃管阻塞，可先将胃管送入少许，如仍无液体引出，再缓缓地将胃管退出，并边退边回抽胃液；每天定时转动胃管，并轻轻将胃管变动位置以减少胃管在胃内的粘连。10. 如确定为食物残渣或血凝块阻塞胃管，可用a-糜蛋白酶加碳酸氢钠注射液从胃管注入以稀释和溶解黏稠的胃液、食物残渣或血凝块。如上述处理均无效，则拔除胃管，更管重新插入。11. 若因胃液过少而不能引出时，可更换体位进行抽吸，对于此类的病人应结合腹部的症状来判断胃肠减压的效果。