1、2015年第二季度医疗质量分析
各科室：
按照医院质控方案和绩效分配方案要求，各级职能部门每月对各科室的医疗质量的检查，主要通过对运行质量实地检查和查阅病历、处方、申请单及各科室相关文件资料的检查。通过每月的检查发现各科均能按照各项医疗规章制度的人要求，严格管理，第二季度医疗质量运行情况良好，但也存在诸多方面的问题，具体如下；
1、个别科室存在病历、病程记录书写不及时，打印不及时，个别人员长期存在。上级医师查房、日常查房未按时限要求要求进行，上级医师查房签字不及时等。病历、病程、医嘱打印后不及时手写签字签字，存在安全隐患。
2、病程记录内容不全面，对病情的综合分析能力不足，对病情变化情
2、况记录不完整或不及时。上级医师查房记录简单，内涵性不高。缺乏对疾病诊断和治疗的指导性意见。个别人员粘贴病历后未及时进行修改，致使内容前后矛盾，病史追问不详细。个别医生对病情变化缺乏认识，不能及时采取有效的措施及时处理。异常的辅助检查不复查、对比分析。
3、病情知情告知不充分。病情知情书不及时、认真的使用，使用不规范，病情及预后估计等告知不充分，存在安全隐患。个别病历患者病情发生变化或诊疗方案改变时不能再次同患者沟通并书面签字，比如转科治疗的患者。
4、手术病人管理制度落实不严，个别术后小结、手术记录书写不及时。手术安全核查未认真执行，麻醉开始前、手术开始前、病人出室前的核查流于形式，这种情
3、况在各手术科室、麻醉室、手术室护士普遍存在，存在严重的医疗安全隐患。
5、学术气氛不浓。各科室内部病案讨论（疑难危重病案、术前病案）明显次数少，患者住院三日未确诊仍未进行科室讨论，医院大会诊、疑难病例讨论寥寥无几，这样长时间会造成科室人员的惰性，希望科室充分发挥利用病案讨论的机会调动科室人员大讨论，大学习的机会。三基三严培训与考核，业务学习在部分科室流于形式或者虎头蛇尾，不能认真执行，需要加强。
6、值班医师对病情发生变化的病人不能及时记录到病程记录。对重危、疑难、诊断不明、治疗矛盾的患者不能及时上级医师，村子安全隐患。
7、三基质控未能有效发挥作用。主要是科级质控员未能有效的开展工作，
4、不能有效的从环节上杜绝错误的产生和及时纠正错误，使终末质量不能得到有效的提高，同时增加了终末质控的难度和工作量。部分科主任不能够亲自检查运行的病历、处方、申请单等运行质量。
8、医院感染管理的自觉性、主动性需要进一步加强。感染知识掌握有待于加强和提高，手卫生依从性不高。
9、个别护理文件内涵不足。专科水平体现不足。重要的操作、治疗护理记录体现不出，少数书写不规范。急救物品备用不齐，基础护理不到位、入院宣教不到位，存在护理安全隐患。
10、医务人员对辅助检查申请单填写过于简单，空项太多，不填检查项目，部分医务人员甚至不签名。输血申请单填写不规范，空项。
11、个别医技科室报告单不规范，签
5、发审核制度落实不到位。造成漏诊。误诊。
以上各科室存在的问题分析如下：
1、少数医师责任心不强，书写病历当作是一种任务在完成。在查房过程中对上级医师的指导和意见没有认真记录，致病程记录不能如实反映病情，造成病历书写细节上显得空洞，缺乏真实性。书写完毕不审阅，造成语句不通、语句重复、漏子、别字、前后矛盾。未注重逻辑性、正确性、及时性。少数医生对病程、术后小结、手术记录不及时书写。
2、年轻医生对专业知识和对《病历书写规范》掌握不足，致使病历内涵缺陷。
3、各级质控不到位，上级医师未对下级医师书写的病历进行指导，对病历环节质量疏于质量把关，致使病历漏铜层出，书写质量下滑。
4、少数科室存
6、在接受别科病种患者。
改进措施：
1、加强业务知识和《病历书写规范》的培训。
2、要求各科室质控小组严把质量关，每份病历主管医师应认真书写，上级成质控）医师要用心、检查，科主任须严把质量关，只有这样病历质量才能不断提高，才能真实地反映患者的病情，医疗质量才有保证。
3、科室应加强质控力度，针对重点问题，采取相应措施。特别是对重点环节、重点人员着重检查，分析现状并落实整改。对提出的整改措施，科室有能力解决的，应及时解决。有困难的，可以及时上报院部或在医院举行的季度质量管理会议上提请解决。医技科室加强签发审核制度的落实。
4、加强业务学习，开展医疗法规、新技术、新知识的培训。加强对核心制度内容的熟练掌握，认真查找存在的医疗安全隐患，科室对院部职能管理部门提出的整改措施，应积极响应和落实，着力提高病历质量、医疗质量。
5、严格执行三级医师查房制度，加强疑难、危重病人管理等医疗核心、制度的落实，确保医疗安全。
6、加强职能部门的督查力度，督促及时整改。
2015年6月30日
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