驾驶舱错误容限.docx

在进行深入研究之前，本文的标题值得一提。“错误容限驾驶舱”是指驾驶员在飞行中面临的一个冷酷现实：所有的驾驶员在飞行中都会犯这样或那样的错误，因此，对于飞行员来说，防止重大飞行事故的最好方法是假设已经发生了错误，但在错误像滚雪球般迅速扩大之前，要用驾驶舱操作程序和检查单发现并纠正这些错误。
驾驶舱中的误差容限并不意味着飞行员不必尝试避免飞行中的误差。错误容限仅仅意味着尽管驾驶员在飞行中已经尽最大限度的努力，但错误仍然会发生。驾驶舱容许驾驶员出现错误就像我们容许有蚊子一样，但要设法找到蚊子并消灭之。
很难想象，世界上确实有飞行员认为他们在飞行中永远不会犯错误。在错误容限驾驶舱飞行的驾驶员应该明白，他们可能会犯错误，但要设法在错误扩大之前发现和纠正这些错误。
错误类型
为了对驾驶员的错误进行深入细致的研究，国家运输安全委员会在近13年的重大飞行事故中选择的37起事故都具备下列三条标准：失事飞机是一家美国航空公司的大型运输机；国家运输安全委员会曾进行过全面的调查；国家运输安全委员会认为，飞行机组错误是造成飞机坠毁的原因之一。
美国近13近年来，出现了符合上述三个标准的重大飞行事故37起。安全委员会已经确认，飞行机组所犯的特定错误促成了航空公司的37架大型运输机失事。
机组人员错误的定义是实例错误，也就是机组人员做了某件不应该做的事、做得不好，做不到该做的事。
国家运输安全委员会的研究人员在选择的37起重大飞行事故中，共认定机组人员错误302个，平均每起飞行事故有8个机组人员错误。根据哪个船员犯了错误以及错误的性质（例如航行错误、飞机操作错误和了解情况不够等）进行了更详细的分类。
国家运输安全委员会随后又根据各类错误的数量进行了非常错误复杂的统计旋转；一天之中什么时间最容易发生重大飞行事故？事故发生前的总计飞行时间是否影响驾驶员的飞行操作水平？延误航班实际上是否与容易发生飞行事故有关？飞行机组疲劳是飞行操作水平下降，容易造成飞机失事的一个因素吗？机组人员在某一机型或某一飞行位置的飞行经历是否影响重大飞行事故的发生？
令人遗憾的是，尽管对重大飞行事故的所有情况都进行了全面调查，但安全委员会仍然没有能够获得每起重大飞行事故的某种同类数据。例如，因为不同航空公司保存训练记录的方法不同，对于超过一半的重大飞行事故，无法确定其机组成员过去是否有过未能通过检查飞行的记录。因此，安全委员会在某些方面的统计对比不是产生于全部37起重大飞行事故。
飞机失事的共同点
为了避免统计数字读起来枯燥无味，特把统计中突出的重点以文字形式进行叙述。航空公司发生的37起重大飞行事故的最大共同点共有三条：第一是飞机失事时机长驾驶飞机（占全部飞行事故81%）；其次，新的机组人员以前从未一起执行过飞行任务，在飞行的第一天就发生了飞行事故（占73%）；第三是副驾驶第一年就任副驾驶工作（占53%）。
从统计学观点来看，最令人不可思议的是将近一半（44%）一名从未共同执行过飞行任务的新机组人员在第一次飞行的第一个飞行段发生重大飞行事故。
重大飞行事故的上述统计数字与航空公司没有发生事故的飞行相比令人震惊。用不着仔细研究安全委员会的统计方法，就可以发现统计数字中令人吃惊的差异。在美国各大航空公司里，从未执行过飞行任务的新机组首次一起执行飞行任务，仅占航空公司总飞行任务的%左右6%。在美国各航空公司的所有飞行任务中，机长操纵飞机的时间一般只占全部飞行时间的50%。
这到底是为什么呢？为什么在第一次飞行的第一天和第一次飞行的第一个航段，新机组的第一次飞行会发生这么多重大飞行事故为什么新飞行机组首次飞行的第一个航线段落的事故率会比其他飞行高7倍呢？为什么机长操纵飞机时发生重大飞行事故的百分比会这么高呢?这些问题的答案还需要进一步深入研究。国家运输安全委员会提供了下列研究结果：
第一，研究人员发现，近一半的重大飞行事故（37起飞行事故中的17起）是机长决定错误促成了飞机坠毁。机长出现决定错误后，副驾驶对机长的错误没有提出异议，在有领航员时，领航员也没有对机长的错误提出异议。
第二，研究人员对机长如何作出决定进行了深入研究。国家运输安全委员会的研究和以前的研究（其中包括国家航空航天局在模拟机上进行的研究）都表明，机长在操作飞机时比在不操作飞机时作出决定要长得多。同样机长操纵飞机时要把更多的时间用来注意自己的操作是否错误。对机长来说，监视副驾驶的操作显然要比监视自己的飞行操作容易得多。
在研究工作已经发展到如此深入的情况下，国家运输安全委员会没有对上述复杂问题作出结论。虽然过于简单的结论可能会漏掉某些要点，然而，机长操作飞机时发生许多坠机事故的原因之一是副驾驶没有明确反对机长的错误决定。
可以想像，一个仍在试用期的相对较新的船员如何质疑具有丰富驾驶经验的船长的判断和决定？而且新机组成员担心对机长的决定提出异议后会影响他们的前途。国家运输安全委员会指出，令人遗憾的是机长在驾驶飞机时，有时不能确定自己的错误。机长的错误决定和其他机组成员对机长的错误不愿提出异议结合后，就造成了机长操纵飞机时发生的飞机坠毁事故多于副驾驶操纵飞机时发生的飞机坠毁事故。另外，机长指出副驾驶或其他机组成员的错误，从惯例上来看不会感到不安。总之，机长的任务之一就是指导缺乏驾驶经验的副驾驶
员操纵飞机。因为副驾驶在飞行中出现操作错误时，机长随时都会大声纠正错误，所以副驾驶操纵飞机时发生飞机坠毁事故就少。
船员熟悉因素
为什么这么多飞机坠毁事故会发生在互不熟悉的驾驶员的第一次共同飞行中呢？为了回答这个问题，国家运输安全委员会参照国家航空航天局在模拟机上进行的研究，对互相熟悉的飞行机组和互不熟悉的飞行机组的飞行操作水平进行了比较。对这两种机组的研究结果表明，最近经常一起飞行的驾驶员和副驾驶员犯下的严重错误数量远低于第一次成对飞行的驾驶员和副驾驶员。
相互熟悉的正副驾驶员，他们在飞行中很少犯严重错误的主要原因之一是当他们看到对方犯错误时，他们会毫不考虑自己的地位，不顾一切纠正对方的错误。互相熟悉的机组在飞行中起码可以更好地交流信息和增加飞行安全感。
国家交通安全委员会公布的其他调查结果如下：
——在美国各航空公司发生的37起重大飞行事故中，有31这次飞行事故与缺乏监控和对飞行员所犯错误没有异议有关。这就是说，当一名机组成员做错某件事情（如没有逐字朗读检查单）时，其他机组成员没有纠正他的错误。虽然监视方面的错误在认定的驾驶错误中仅占1/4,但安全委员会发现监视方面的错误往往会对飞行造成悲惨的后果。
——航空公司一半以上的重大飞行事故发生在航班延误。安全委员会估计，延误航班发生的重大飞行事故比率大约是正常航班的3倍。
——极疲劳机组的程序错误和技术错误率远高于休息良好机组。傍晚和夜间是驾驶员最疲劳和警觉性最差的时间，这段时间发生的重大飞行事故约占73%。
——恶劣的天气条件、机械故障等外部因素加上机组失误造成的重大飞行事故占比3/4。
绝大多数重大飞行事故发生在起飞期间、进近和着陆阶段。
防止单元错误
美国国家运输安全委员会在37起重大飞行事故的研究报告中，为严格防止错误，对所有驾驶员提出以下要求：
——学会与在同一驾驶舱飞行的飞行员清晰地交换意见，特别是对飞行采取的特殊措施有怀疑时，更应该明确提出异议；
——不要让个性差异影响你的飞行控制和安全飞行；
——提高“监视和提出异议”的艺术形式，过于积极的语气可能会引起不必要的反对；
——要懂得，当你驾驶飞机或驾驶舱里只有你自己时，你很难发现你自己的错误；
——对自己的局限性、飞行的适应性和应对预期情况的能力应该是诚实的；
——处理问题不要草率；
——无论驾驶什么型号的飞机，使用检查表，从头到尾完全、仔细地按照标准程序操作；
——我们应该充分了解重要的飞行阶段，注意和灵活。
驾驶员能否通过完全满足上述要求来防止任何错误？当然不能。但在这些错误变成严重问题之前，大部分错误都可以被发现并及时得到纠正，从而大幅度提高航班飞行安全水平。