二甲评审各科室需准备材料.docx

二甲评审各科室需准备材料
1.4.3. 各科室需要根据护理部制定的预案，人人牢记。
1.5.2关于实习生的管理制度、考勤、试卷、实习内容、要求到达什么目标、时间安排。
1.6.准备护理论文
急诊科管理
2. 1、急诊科排班〔无三年以下独立执业〕、护士长需要主
管护师。护士有岗前质量与平安工作培训与教育的记录。独立值班前必须有理论和操作考核成绩与准入申请表。
2.3.2.1各科转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接〔病情记录与交接登记本〕，保障患者得到连贯抢救。
2.3.2 2
1、重大突发事件要有演练记录
2、重大突发事件医疗抢救记录〔建立本〕
2.3 3.1检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。
2.3.3. 有急诊留观患者的管理制度和流程
2.3.5. 急救设备有专人保养维护、药品专人管理。
住院、转诊、转科效劳流程管理
2.4.5. 临床科室对出院患者的随访工作有登记、检查、总结、反响，有改良措施。加强对出院患者的安康教育制度与落实。
2.7.1. 护理建立护理投诉登记本，14年开场。
第三章患者平安
3.1.2. 各科室对查对制度执行情况自查、总结，(PDCA)
3.1.3. 科室转科病人要有登记本，并要有督查记录〔质控总结中反映对转科病人工作的监管〕。
3.2.2. 各科室对本科室医嘱执行制度的执行情况有监管和评价
3.2.3.1各科室建立危急值登记本，并且与检验科各项登记数据符合〔处理医嘱时间〕。定期自查。
3.3.1. 手术室建立手术患者术前准备、手术平安核查制度的监管与评价〔质控会议记录中有表达〕
手术部位标识：由医生标识、手术室护士核对。〔每月护士长总结标识的正确率，质控会议记录中有表达〕
3.7.1.11、病区对跌倒、坠床制度有培训考核总结记录，人员知晓;
2、落实平安制度；3、随时上报，不隐瞒不良事件；
3.7.2.1 1、护士知晓跌倒、坠床制度制度内容并有考核总结记录;
3.10.1护理宣教对患者要告知：患者的权利和义务有哪些
4.2.3各科室对护理核心制度、三基的培训、考核、总结、分析、整改。
4.2.4. 护士牢记患者十大平安目标
4.6.7.护士熟知各种术后的常见并发症及护理并发症的预防，预防措施落实到位。
手术平安核查，相关科室质控人员定期检查、反响有痕迹可寻。
手术室质量控制小组要有工作职责、方案和记录。包括麻药的管理。手术室护理质控：对质量与平安管理的培训重点内容进展考核，制定方案并实施。〔PDCA〕
4.11 2.2中医康复科有中医培训资料和考核。对落实情况有自查、评估、分析、反响、整改。
所有急救物品及药品设专人管理，统一标识〔统一安排〕
护士转抄医嘱严格执行查对制度、落实好双签名。加药签字、时间字迹清晰、规*。保持治疗卡整洁。护士长执行好查对制度并签名。第五章护理管理与质量持续改良
一、护理管理组织体系
5.1.1. 各科室管理者熟悉岗位职责并履行职责；
5.1.1. 护士长有近三年的工作方案，护理人员知晓。
科室查看各项制度是否完善：1.换药室工作制度；2.治疗室工作制度;
3. 执行医嘱制度；4.病房物品保管制度；5.病房药品管理制度；6.护理文件书写管理制度；7.患者出院、入院、转院、转科护理工作制度；
8.住院陪护探视制度；9.重要操作前后告知制度；10.危重病人护理平安措施；11.护理风险评估制度；12.误用风险药品管理制度；13 .护士意外伤害管理制度；14.患者外出检查的平安管理制度；15 .围手术期护理质量管理制度；16.预防输血反响与输血错误管理制度；17 .急、
危、重症病人报告制度；18.安康教育制度；19.实习生管理制度；20.急诊科工作制度；21.手术室工作制度。
5.1.2.2 1、护士执业证书是否完善；2、护士业务学习笔记本；3、独立上班申请表。
5.1.3.1 1、护理人员熟悉掌握整体护理工作方案的内容。2、护理人员知晓护理人员岗位职责。3、科室执行护士分层级管理方案。4、分层级排班，落实岗位责任制。5、科室每月对责任制护理工作有自查、分析、整改记录。
5.1 4.1 1、科室护理管理目标完成指标；2、护理人员知晓科室护理管理目标内容及落实标准；3、护士长知晓工作职责；4、制定科室工作方案；5.护士长对护理管理目标及护理质量有评价与分析。
5.1.4.2 1、落实好护理常规及操作规程，护士知晓，并且有培训考核记录。2、科室有自查、分析、反响、整改。
5.1.4.3 1、护士掌握本专业的专科护理常规并执行。〔普外、骨、五官、妇科、、儿、康复〕；2、制定本专业的专科护理质控措施;
3、护士有培训考核记录；4、护士知晓本专业护理常规。
5.1.4.4 1、护士知晓修订的相关制度，护士长要知晓制度修订程序〔试行-修改-批准-培训-执行的程序〕2、科室要有培训、
考核记录。
5.1.4.5 1、护士知晓相关护理管理制度 2、科室准备专项培训、考核记录。
二、护理人力资源管理
5.2.1 关于护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。
5.2.1.1 1、对护士工作的考核记录； 2、护理人员工作考核标准； 3、科室上报绩效考核结果；
5.2.1.2 1、护士准入〔含独立值班〕时的培训考核记录。
5.2.1.3护士知晓本岗位资质与履职要求〔各护理岗位资质要求〕
5.2.1 5科室准备个人防护用品配置清单
5.2.2关于护理人力资源配置，有紧急状态下调配护理人力资源的预案

5.2.2.11、 排班本、责任制分工表。2、每位护理人员平均负责病人数＜8人。
5.2.2.2护士长知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容和流程。
5.2.3.2要弹性排班，如需护理人力支援时要上报申请表。
5.2.4.11、护理人员绩效考核方案；2、考核方案征求意见记录；3、绩效分配明细表。
三、临床护理质量管理与改良
5.3.1根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制
5.3.1.1 1、护士掌握分级护理制度及内容；2、有分级护理的培训、考核；3、护理分级标识挂床尾4、有护理分级专项检查记录。
5.3.2.1护士掌握相关制度和实施方案〔指"护士条例"、，临床护理实践指南〕
*
5.3.3优质护理工作
5.3.3. 1优质护理效劳1、有优质护理的培训、考核记录，表达持续改良；2、相关人员知晓优质护理效劳目标和内涵；3、各科室根据专科特点细化实现整体责任制的护理模式；4、科室责任护理分配方案5、优质护理满意度调查〔针对患者〕及回访，并且汇总。
5.3.4实施责任制整体护理，为患者提供连续、全程、优质的护理效劳
5.3.4.1 1、制定整体护理方案单，并填写；2、实施包床到户；3、为患者提供安康教育；4、护士对分管病人的全面了解；5、病区责任制整体护理的定期检查记录总结分析〔PDCA〕。
5.3.5 有危重患者护理常规，密切观察患者生命体征和病情变化，
护理措施到位，患者平安措施有效，记录规*。
5.3.5.1 1、护士要掌握危重患者护理常规及抢救技能、紧急处置能力等2、危重患者护理培训和考核记录；3、危重患者评估和护理记录单；4、压疮风险评估表；5、患者跌倒、坠床防*报告及伤情认定制度；6、科室护理人员技术档案表。
5.3.5.2科室对危重患者护理常规有考核记录、工作流程、应急预案。

5.3.6围手术期管理
5.3.6.1 1、科室对围手术期管理有检查记录总结分析；2、有手术前的安康教育、术后安康教育记录。
5.3.7 查对制度、平安用药
5.3.7.11、科室建立"医嘱查对本"，2、护士知晓查对、给药、执行医嘱等相关制度与流程；3、执行头医嘱工作流程。
5.3.8 输血管理
5.3.8.1 1、护士知晓临床输血相关制度内容与流程；2科室对输血质量有考核总结分析。
5.3.9抢救仪器、设备和物品的管理使用
5.3.9.11、护士知晓使用制度和操作流程的主要内容2、有培训考核记录3、有医疗设备故障应急预案并熟知。
安康指导与出院指导
5.3.10.11、科室有针对疾病的安康教育宣传资料；2、集体讲解，照片；3、科室走廊壁挂文字宣传与图片等；4、有安康教育的护士培训、考核，并知晓。
5.3.12 护理文书书写
5.3.12.11、护士知晓”护理文书书写根本标准”、，护理文书质量考核标准"，护士长定期组织培训与考核、督查有总结分析〔PDCA〕。
5.3.13 护理查房、会诊、病例讨论
5.3.13.1 1、护士知晓护理查房、病例讨论、会诊制度；2、有护理查房、病例讨论、会诊记录。
四、护理平安管理
5.4.1 护理质量与平安管理组织，职责明确
5.4.1.1护理质量与平安考核记录、总结分析，表达持续改良。
5.4.2 不良事件
5.4.2.1科室有针对护理不良事件的培训、考核。
5.4.3.11、科室针对上报的不良事件有分析；2、有不良事件相关培训；3、科室应有“不良事件案例成因 的年度分析报告。
5.4.5临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规*
5.4.5.1 1、科室有护士理论及操作培训方案、考核；2、熟练掌握并

发症的预防和处理规*;
5.4.6 重点环节应急管理、应急预案和处理流程
5.4.6.1护理部制定意外事件防*与应急预案、意外事件应急管理制度，护士知晓；2、科室有锐器盒；3、相关科室配备生物平安柜、手套、护目镜、隔离衣。
五、特殊护理单元
5.5.1手术室护理质量管理与监测
5.5.1.1 1、手术室严格划分无菌区、清洁区、污染区，分区明确，护士知晓各区域功能并严格执行；2、手术室工作流程图；3、护理部督导反响表。
5.5.1.2 1、手术室护理进展分层培训方案及落实记录〔分两类：新进和三年内、三年上〕；2、对于手术室工作制度和岗位职责，要有考试记录，护士并知晓制度和职责内容；3、有手术室护士准入考试资料〔理论、操作两种〕，独立值班人员要填写申请表。
5.5.1.3 1、科室应有应急预案培训和演练记录；2、护士知晓手术平安管理方面的主要内容和履职要求。
重症医学科管理
4.8.5.2护士知晓防*意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案，科室应有演练记录。
4.10.2中医科
4.10.2中医科有中医护理常规、操作规程培训资料和考核，护士知晓。
注：但凡涉及到培训，都要有考试试卷，总结，分析，整改。执行PDCA循环。