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2022宫角妊娠鉴别诊断（全文）
宫角妊娠是一种胚胎种植在接近子宫与输卵管开交界处的宫角部的子 宫腔内的妊娠，从严格的定义上不属于异位妊娠。随妊娠进展，其妊娠结 局有三种：孕囊停止发育，致流产；孕囊在宫角处向外扩展，使宫角膨胀 外突，最终导致宫角破裂；亦可向宫腔扩展，妊娠可延至晚期而自然分娩。
因宫角部肌层组织薄，又是子宫血管与卵巢动静脉及输卵管血管吻合处， 血运丰富，孕囊种植在此，可随着妊娠进展出现肌层破裂，出血甚多，若 诊断延误可危及生命。
宫角妊娠是一种较为少见的特殊类型的妊娠，是指孕囊种植在子宫角部， 它可引起流产，胎盘滞留等并发症，并可造成子宫角破裂。出血迅猛，危 及孕妇生命，该病临床表现缺乏特异性，所以早期诊断，早期治疗，避免 并发症的发生非常重要。
表现为子宫不对称性增大，由于局部肌层厚，在未破裂前可无任何症状， 部分病例以流产为妊娠结局，其妊娠维持时间较长，常可延至妊娠8〜12 周才来院就诊，就诊时常主诉较严重的腹痛，可伴有或不伴有阴道流血。 而且一旦宫角破裂则出息来势凶猛，患者可出现腹部剧烈疼痛及迅速出现 休克症状。大多数宫腔角部妊娠患者可继续妊娠，在妊娠期可能出现持续 性盆腔疼痛以及反复性阴道流血，在妊娠及或分娩过程中子宫破裂及第三 产程胎盘残留等。
根据患者有停经史，血或尿HCG阳性，符合以下任何一项可考虑为子宫 角部妊娠：①腹痛伴有子宫不对称性增大继以流产或阴道分娩；②直视 下发现子宫角一侧扩大，伴有圆韧带外侧移位；③胎盘滞留在子宫角部;
④妊娠早期超声发现一侧宫角突出，孕囊光环为偏心圆状，周围有基层包 绕，孕囊与内膜相连。
超声检查
① 宫角妊娠的胚囊位于宫角，内侧与子宫内膜相连，周围有完整的肌层包 绕；
② 输卵管间质部妊娠的宫角部分也可明显外凸，但胚囊极度靠近浆膜层， 其内侧与子宫内膜不相连，外上方肌层不完整或缺如；
③ 但宫角妊娠的破裂型与部分包块型的宫角明显膨出，肌层菲薄，造成子 宫外上方肌层显示不清，因而易与间质部妊娠混淆而导致误诊。
经腹探头频率3.5〜5.0MHz，经阴道探头频率5.0〜10.0MHz。首先经腹 部常规检查子宫，观察附件及整个盆腔。如盆腔有积液扫查肝肾间隙、脾 肾间隙然后嘱患者排完尿后取膀胱截石位，经阴道超声对子宫及双侧附件 区进行观察，重点观察两侧子宫角形态，妊娠侧宫角胎囊或包块的大小、 位置、结构以及与子宫内膜的关系，包块周围肌层的厚度，并应用彩色多
普勒及频谱多普勒观察包块周边及内部有无血流信号。
根据声像图表现，宫角妊娠分为三种类型：
（1）胎囊型、子宫增大、一侧宫角膨隆，宫腔线消失或即将消失的同时 可探及孕囊光环与子宫腔相通，周围有一层相对较厚的完整肌层，较靠近 子宫内膜，中心部为无回声区，形态类圆形或不规则。
（2）不均质包块型，子宫增大，一侧宫腔膨隆，宫角处可见不均质包块， 边界尚清，内部回声不均匀，可见小的液性暗区。其病理为陈旧型机化的 胎盘绒毛蜕膜组织。
（3）破裂型3例，表现为一侧宫旁不均质实液混合性包块，形态不规则， 边界不清，盆腹腔内均有无回声区。
宫角妊娠极少见，随妊娠进展，种植在宫角处的妊娠囊可向宫角侧发展， 但胎盘仍附着于宫角，由于宫角处内膜和肌层较薄，容易破裂。宫角妊娠 者常在孕12周左右发生较严重的下腹痛，可伴或不伴阴道出血。子宫有 不对称性增大，不对称形状愈明显，腹痛愈重。宫角妊娠向宫腔内发展者， 孕囊会逐渐移向宫腔，故妊娠囊＜1.0cm时，不要急于做定位诊断，可定 期观察随访1-2周。若经数次观察孕囊位置变化不大，方可做宫角妊娠的 定位诊断。
声像图典型的宫角妊娠超声容易诊断，但对声像图不典型的病例很容易误 诊。胎囊偏向输卵管侧时，容易误诊为输卵管间质部妊娠，可以在操作过 程中轻轻推动探头，较大的占位必要时需联合经腹扫查加以鉴别。宫角位 于输卵管间质部的内侧方，两者大致以圆韧带为界。腹腔镜手术下，宫角 妊娠时包块将圆韧带推向其外侧方。
宫角与间质部二者由于位置靠近，鉴别上有一定困难，超声声像图上两者 的主要区别包括：（1）宫角妊娠时妊娠囊与子宫相通，妊娠囊与子宫内膜 相连（图1）；而输卵管间质部妊娠时其妊娠囊与宫腔不相通，妊娠囊与子 宫内膜之间有子宫肌壁相隔；
（2）宫角妊娠时妊娠囊周围有一层相对较厚而完整的肌层；而输卵管间 质部妊娠时其妊娠囊周围肌层不完整；（3）宫角妊娠时在妊娠囊与蜕膜化 的子宫内膜周边可见少许血流信号；而输卵管间质部妊娠时妊娠囊子宫侧 多探及较为明显丰富的血流信号［2］；团块稍偏向宫腔时，容易误诊为宫内 不全流产。宫角妊娠与输卵管间质部妊娠治疗不同，前者可在B超下吸宫， 后者需手术治疗。
不均质包块型宫角妊娠易与滋养细胞疾病相混淆。当滋养细胞疾病侵犯 子宫下段肌层时，肌层血管壁的平滑肌被破坏，血管扩张形成血窦，因此 在灰阶超声显示为以无回声或低回声为主的囊实性包块，彩色多普勒可见 包块内血流信号异常丰富，呈五彩镶嵌的彩球状。
多普勒频谱测定RI<0.40，宫角妊娠周边往往血流信号不很丰富，ri值一 般>0.40。此外恶性滋养细胞疾病可能会有宫旁浸润及宫外转移的病灶， 并常伴有单侧或双侧卵巢黄素化囊肿，当超声检查发现这些间接征象有助 于滋养细胞疾病的诊断。对声像图不典型的宫角妊娠，要正确及时诊断仍 有一定困难。宫角妊娠尚需与宫内妊娠或妊娠流产、子宫肌瘤、纵隔子宫 一侧宫内妊娠及盆腔炎性包块相鉴别。
宫角妊娠流产型宫腔内可出现假孕囊样无回声，似宫内妊娠的双环征图像， 若操作者经验不足，则易误诊为宫内妊娠或妊娠流产。若宫角妊娠破裂出 血，回声杂乱不清，易与变性的子宫肌瘤相混淆，但子宫肌瘤有包膜，测 血、尿HCG均为阴性。
纵隔子宫一侧宫内妊娠易误诊为宫角妊娠，尤其对经验不足者，应仔细观 察孕囊所处位置，与内膜关系，子宫腔内有无低回声纵隔，明确诊断应不 难。盆腔炎性包块大多形态不规则，无清晰包膜，可伴有腹痛及不规则阴 道出血，但患者尿、血HCG均阴性。根据以上超声声像图特点，早期诊 断胎囊型宫角妊娠并不困难，但对不均质包块型宫角妊娠诊断定位准确性 欠佳，易与输卵管间质部妊娠相混淆，应详细询问病史和仔细检查，提高 诊断的准确性。
总之，超声检查的普及，简单快捷，无创、经济、可反复多次探测，可 作为临床诊断宫角妊娠的首选方法。