1、撤销不予立案裁定书
首部应当写明：(1)文书名称，即“刑事附带民事起诉状”;(2)附带民事诉讼原告人、附带民事诉讼被告人的姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址。
正文应当写明：(1)诉讼请求;(2)事实与理由;(3)证明损失的证据等。
诉讼请求，应当写明请求附带民事诉讼被告人赔偿的项目和具体数额。事实，应当写明因附带民事诉讼被告人的犯罪行为给被害人、附带民事诉讼原告人造成实际经济损失的情况。理由，应当根据有关法律规定，写明为什么应当电附带民事诉讼被告人承担民事责任。证明损失的证据，应当一一列明名称、种类及来源。
尾部
2、应当写明：(1)致送人民法院的名称;(2)附带民事起诉状的份数;(3)附带民事诉讼原告人签名或者盖章;(4)具状时间。
由于附带民事诉讼是在刑事诉讼过程中提起的，检察机关已经对犯罪行为提起公诉，因此，刑事附带民事起诉状中应当重点写明被告人的犯罪行为给被害人造成物质损失的情况及有关证据。
二、刑事附带民事起诉书样本
刑事附带民事起诉状
附带民事诉讼原告(以下简称原告)：____________________，男，__________________年__________________月__________________日生，汉族，住_____________
3、身份证号：_________________________，联系电话_____________。
附带民事诉讼被告(以下简称被告)：___________________，男，__________________年__________________月__________________日生，__________________人，联系电话__________________。
诉讼请求
一、依法追究被告人__________故意伤害罪的刑事责任，并从重处罚;
二、判令被告人连带赔偿原告残疾赔偿金、医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交
4、通费、鉴定费、精神损失费等损失共计__________________元。
事实与理由
__________________年__________________月__________________日晚，__________、_________等三人到原告合法经营的“夜来香”美容美发店消费。消费后，三人无故拒付费用，并叫来多人在美容美发店门口闹事。被告人__________被叫到现场后，不问事情缘由，不听原告解释，即对原告__________拳打脚踢，进行殴打。原告被打后，被送往剑川县人民医院治疗，后转院至丽江市人民医院治疗，住院十八天，休息至今。
被告的故意伤害行为
5、导致原告受伤，被诊断为：
1、鼻骨骨折，断端稍塌陷;
2、右侧第十根肋骨背段骨折、折骨错位0﹒5米。经昆明医学院司法鉴定中心鉴定为轻伤，并经四川鼎诚司法鉴定所鉴定达到九级伤残等级。
被告的犯罪行为致使原告__________经济及精神上均遭受巨大损失，具体损失为：残疾赔偿金__________________元、医疗费__________________元、误工费__________________元、护理费__________________元、住院伙食补助费__________________元、营养费__________________元、交通费_________
6、元、鉴定费__________________元、精神抚慰金__________________元等，共计__________________元。这些损失因被告的故意伤害行为产生，依法应由被告__________负责赔偿。
综上所述，被告人沈剑馗故意伤害他人，导致他人轻伤，其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第二百三十四条之规定，构成故意伤害罪，应依法追究其刑事责任并从重处罚。另外，依据《中华人民共和国刑事诉讼法》第七十七条之规定，被害人由于被告人的犯罪行为而遭受物质损失的，在刑事诉讼过程中，有权提起附带民事诉讼。因此，被告人__________的犯罪行为给原告____
7、造成的所有损失应由被告人承担赔偿责任。为维护原告的合法权益，特依法提起诉讼，请给予公正裁决，判如诉请。
此致
__________县人民法院
具状人：___________________
_____年_____月_____日
附：1、昆明医学院司法鉴定中心司法鉴定书复印件(原件待查);
2、四川鼎诚司法鉴定所伤残等级鉴定意见书复印件(原件待查);
3、受害人住院费用单据复印件(原件待查);
4、原告身份证复印件一份(原件待查);
5、相关赔偿费用清单及计算标准说明一份。
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