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DRG支付方式改革三年行动计划实施方案
为深入贯彻落实《关于深化医疗保障制度改革的意见》，加快 建立管用高效的医保支付机制，现就贯彻落实《DRG/DIP支付方 式改革三年行动计划》、《省推进医保支付方式改革实施方案》、 《省医疗保障局办公室关于印发DRG、DIP支付方式改革三年行 动计划分工方案的通知》等文件精神，加快推进支付方式改革全覆 盖，制定本实施方案。
一、工作目标
坚持以人民健康为中心，在全全面推进DRG付费方式改革工作， 推动医保高质量发展。从2022年11月，全面开展DRG付费试点 工作，并不断巩固改革成果；到2024年，DRG支付方式覆盖所 有符合条件开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、基金全覆盖， 建立起更加管用高效的医保支付机制。
二、主要工作
按照“一年启动、两年扩面、三年深化”的思路，抓好四个方 面的具体改革任务：
（一）实现四个全面覆盖
1. 县市全覆盖。2022年全各县市启动DRG改革，实现DRG支
付方式统筹地区县市全覆盖。
2. 医疗机构全覆盖。从2022年起，每年进度分别不低于40%、
30%、30%，鼓励县市结合实际，提前实现开展住院服务的医疗机
构全覆盖。
3. 病种全覆盖。从2022年起，每年进度分别不低于70%、80%、 90%，鼓励实现DRG付费医疗机构病种全覆盖。
4. 医保基金全覆盖。从2022年起，每年进度分别不低于30%、 50%、70%，鼓励实现DRG付费医保基金支出全覆盖。
（二）建立完善四个制度机制
1 .核心要素管理与调整机制。依托省级DRG信息化建设平台， 以病种、权重和费率三个核心要素为重点，建立规范化的管理和动 态调整机制。立足省级统一的分组器与疾病分组，不断细化本地化 的病种分组，动态调整和优化；在保持总权重不变的前提下，及时 加强病种权重协商谈判，更加贴近临床实际，以体现公平公正；科 学合理测算并设置医疗机构年度费率，体现医疗服务技术含量，促 进分级诊疗工作。
2. 绩效管理与运行监测机制。医保经办机构和定点医疗机构都 要抓好DRG付费日常监测和数据分析，优化工作流程建立全流 程管用高效的监测评价体系。级医保经办机构还要建立DRG付费 医保基金使用绩效评价与考核机制，定期进行评价考核，并将考核 结果与质量保证金返还相挂钩，以加强激励约束。
3. 多方参与的评价与争议处理机制。医保经办机构要结合实际 建立完善争议问题发现、研究解决和结果反馈机制，加强技术指导 专家队伍建设、评议机制建设，支撑病种、权重和费率等核心、要素 动态调整，形成与医疗机构集体协商、良性互动、共治共享的优良 环境。
4. 相关改革的协同推进机制。医保行政部门要完善总额预算管 理机制，大力推进区域总额预算管理，减少直至取消具体医疗机构 年度绝对总额管理方式；协同推进按床日付费、按人头付费机制改 革，加强各种支付方式的针对性、适应性、系统性；在DRG政策 框架范围内，协同推进紧密型医疗联合体“打包”付费；探索中医 药医保支付的范围、标准和方式，支持和促进中医药传承创新发展; 建立与国家医保谈判药品“双通道”管理、药品医用耗材集中带量 采购等政策措施的协同推进机制，形成正向叠加效应。同步加强支 付审核、稽核及专项检查管理，完善基金监管机制，促进医疗机构 强化管理，规范医疗服务行为。
（三）加强三项基础建设
1. 专业能力建设。调整完善级医保支付方改革DRG专家库，
组织开展业务培训，培养相对固定、讲解能力强的培训人员。各县 市要进一步规范培训内容，丰富培训形式，保证培训规模，确保培 训质量。医保局每年组织DRG付费培训班，为各县市培养业务骨 干；县市要列出专项计划，组织专项培训，促进各级各类人员能力 素质提升。
2. 信息系统建设。依托全国统一的医保信息平台，按照省级统 一要求和统一开发的DRG信息系统，为各县市提供接服务、基 础信息管理、质控管理、核心结算、绩效考核与运行分析等功能。
3. 标准规范建设。医疗保障服务中心要按照国家和省医保中心 统一要求，制定和完善我DRG付费改革经办流程规范，进一步细 化改革步骤和路径，明确各个阶段、各个环节工作重点、主要内容、 注意事项、建设标准等，指导并督促落地落实，不断提高付费方式 改革标准化、规范化水平。强化协议管理，在协议中明确DRG付 费预算管理、数据质量、支付标准、审核结算、稽核检查、协商谈 判、考核评价等要求，对定点医疗机构在DRG付费中发生的违约 行为提出具体处理办法。
（四）推进医疗机构协同改革
1. 加强编码管理。全面推进国家15项医保信息业务编码在定 点医疗机构的全面落地，重点优先实现医保疾病诊断和手术操作、 药品、医用耗材、医疗服务项目编码的落地应用，并使用医保标准 编码，按照《医疗保障基金结算清单填写规范》上传统一的医保结 算清单。
2. 抓好信息传输。各级医保部门要指导、督促辖区内医疗机构 对标国家标准，组织力量校验医保结算清单接文档及各字段数据 来源，梳理医保结算清单数据项的逻辑关系和基本内涵，做细医保 结算清单贯标落地工作，落实DRG付费所需数据的传输需要，确 保信息实时传输、分组结果和有关管理指标及时反馈并能实时监管。
3. 加强病案质控。各级医保部门要加强与卫生健康部门的沟通 协作，通过多种形式的宣传和培训，引导医疗机构切实加强院内病 案管理，提高病案管理质量，提升病案首页与医保结算清单填报工 作有效衔接。支持定点医疗机构开发病案智能校验工具，开展病案 质量专项督查，提高医疗机构病案首页以及医保结算清单报送的完 整度、合格率、准确性。
4. 推动医院内部运营管理机制转变。以二级以上综合医院为引 领，充分发挥DRG支付方式改革付费机制、管理机制、绩效考核 评价机制等引导作用，加强对医疗机构的宣传传导，推动医疗机构 转变内部运营管理机制，在促进医院精细化管理、高质量发展的同 时，提高医保基金使用绩效，有效形成医保牵头、部门协作、医院 主责、医生配合、群众支持的支付方式改革良好氛围。
三、改革进程
围绕三年改革目标，分阶段、抓重点、阶梯式推进改革工作。
（一）筹划部署阶段（2022年10月）。制定三年行动计划实 施方案展开的时间表和路线图，整体谋划部署改革工作。2022年 10月底前，召开全支付方式改革三年行动计划启动大会，制定改 革实施方案，明确推进路径、时限要求、目标标准等，并报省医保 局备案。
（二）实质推进阶段（2022年11月一2023年12月）。2022 年11月-12月，、县医保局要及时向党委、政府请示报告，加强 与卫生健康、财政等部门和医疗机构的改革协同，按照改革方案开 展数据采集治理、细化本地分组、调整病组权重、测算医院费率、 加快信息系统建设，加强人员培训、制定配套政策等工作，逐步建 立DRG付费体系。从2023年1月起，正式开展DRG付费工作， 并按季度调度各县市改革推进情况，每年底通报全进展情况。医保 经办机构要加强实地调研检查，实时掌握和把关指导。2023年12 月底前，级将进行改革中期评估，总结经验做法，查找问题不足， 加快推进改革进程。
（三）细化完善阶段（ 2024年1月一2024年12月对标 四个全面覆盖、四个制度机制、三项基础建设、四个医疗机构协同 改革等任务要求，制定深化完善计划，针对性解决存在的问题不足， 提升改革的质量水平，全面完成改革任务。2024年底前，医保局 将围绕覆盖全部符合条件开展住院业务医疗机构、付费医疗机构病 种覆盖率90%以上、付费基金占县市住院基金比例70%以上等指 标，围绕改革的层次效益，召开全DRG改革总结大会。
（四）长效运行阶段（ 2025年1月起）。突出加强精细化管理、 促进高质量发展，结合DRG付费运行监测和考核评估情况，持续 优化政策体系、加强协商谈判、推进协同改革、建立长效机制，不 断提升改革落地的质量效果，不断提升医保基金使用效益。
四、工作要求
DRG付费是一种全新的医保付费方式，专业性强，需要形成改 革合力，需要广大医务人员直至全社会的理解和支持。
（一）统一认识，强化领导。成立卫生健康委分管领导为成员 的DRG支付方式改革三年行动计划领导小组（名单附后），县市 要相应成立改革三年行动领导小组，全面加强对改革工作的组织领 导。要调动医保系统和医疗机构力量，细化明确工作职责，尤其是 政策制定与经办管理之间，既要明确工作边界、又要紧密协调配合。 医保局主要领导要高度关注医保支付方式改革工作，亲力亲为抓改 革、扑下身子抓落实；分管领导要靠前指挥，亲自调度医保支付方 式改革全覆盖工作；局内设机构之间要明确任务、职责和分工，切 实形成改革合力，确保改革工作高标准按计划落实落地。
（二）注重培训，加强指导。各县市医保局、医保经办机构、 医疗机构分管领导和业务工作牵头部门，要深入研究DRG内在机 理、推进步骤、标准要求，真正做改革工作的明白人、牵头人，防 止和避免对购买服务的过度依赖。领导小组办公室要全面加强工作 牵引和督导，确保改革既符合国家标准规范，又能够稳妥落地见效。 医保局将适时邀请国家、省级专家参与培训，为推开改革提供专业 指导。
（三）宣传引导，营造氛围。支付方式改革涉及多方利益，社 会关注度高，必须加强宣传解读和舆论引导，形成广泛的社会共识， 为改革创造良好、宽松工作环境。要加强效果评估，用事实讲道理， 用数据讲效果，及时宣传支付方式改革的进展，充分展现改革惠及 人民群众、引导医疗机构加强管理、促进医保基金提质增效的工作 成效，争取社会各方的理解和支持。
（四）典型引路，全面推进。确定人民医院为DRG付费改革示 范医院，人民医院要成立工作专班，调整充实改革队伍，从政策宣 传、业务培训、病案填报、经办服务规程、信息系统改造等方面入 手，为全改革持续健康推进积累经验，打造榜样，起到引领示范作 用。