河北省省本级医疗保障监控现场稽核工作内容表——住院医疗机构.docx

河北省省本级医疗保障监控现场稽核工作内容表一一住院医疗机构
稽核项目
稽核内容
稽核步骤
存在问题
一、资质方面
1. 《医疗机构执业许可证》等资 质
2. 人员资质，医师护士相关证书
等
3. 大型医用设备使用资质
1、查看《医疗机构执业许可证》、人 员资质，核实被检查单位机构的性质、 级别、位置、法人代表、医保负责人 等基本情况
2、查看是否超出医疗机构执业许可证 批准的诊疗科目执业
3、查看《大型设备配置许可证》是否 符合配置要求
1. 超出医疗机构执业许可证批准的诊 疗科目开展执业活动
2. 超执业地点、执业类别、诊疗科目 等开展诊疗服务并纳入医保结算。
3. 未取得《大型设备配置许可证》的 情况下开展诊疗活动

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稽核项目
稽核内容
稽核步骤
存在问题
二、药品、
耗材情况
1. 药品、耗材进销存数据
2. 药品、耗材随货同行单、出入
库记录
3. 药品、耗材价格
4. 药品、耗材排名前几位的使用 情况
5. 药品、耗材采购情况
1. 抽查药品、耗材的进销存是否一致
2. 抽查随货同行单、药品盘点表，对
照入库记录核对随货同行单与入库是 否一致
3. 抽查比对药品、耗材入库、销售数 量与医保计算数量
4. 药品、耗材价格是否高于同级同类 公立医疗机构
5. 筛查是否存在药品、耗材过度使用 或虚记行为
6. 核对是否通过河北省药品集中采购 平台进行采购
1. 进销存不一致
2. 随货同行与入库不一致
3. 入库数量小于医保结算数量
4. 药品、耗材价格高于同级同类公立 医疗机构
5. 药品、耗材过度使用或虚记，例如， 有上传费用无对应耗材条形码
6. 未按政策要求采购药品及耗材
三、财务方面
1. 记账凭证
2. 记账与实物匹配情况
3. 现金管理情况
4. 药品购买流程
1. 查看财务账目如资产负债表、收支 明细表、末期余额表、现金日记账、 银行日记账等
2. 查看有无使用大额现金购进药品、 医用材料等情况
3. 药品、耗材进销存账务处理情况
4. 药品购买流程合理性
1. 应收、往来账款有长期挂账现象
2. 大额往来账款进入个人账户
3. 记账无对应有效凭证，账实不相符
4. 记账凭证、随货同行单有重复、模 糊不清情况，或未加盖印章
5. 药品未通过药采平台购买

稽核项目
稽核内容
稽核步骤
存在问题
四、在院患者 情况
1. 患者在院情况，患者身份、有
效证件
2. 床位使用情况
1. 核对人证是否一致
2. 是否存在挂床住院、虚假住院、冒 名住院等违规行为
1. 人证不符或住院期间无离院手续 长时间不在院
2. 恶意挂床住院、虚构医疗服务、冒 名住院或伪造医疗文书或票据行为
3. 床位不合理使用
五、抽查出院及 在院病历
1在院运行病历用药、检查、治疗
与医嘱情况
2. 过度诊疗情况
3. 降低住院标准情况
4. 串换行为
1. 核对费用明细，查看用药、检查、 治疗与医嘱是否一致
2. 是否存在过度、无指征诊疗
3. 是否严格把握住院指征
4. 是否存在串换药品、耗材、诊疗项
目等
5. 横向对比同一科室、同一病种、或
患者多次病历首程、病程、术程记录 是否过度雷同情况
6. 通过现场问询，核对与在院病历治
疗是否相符
1. 存在用药、检查、治疗与医嘱不吻 合
2. 过度或无指征检查和治疗，例如无 明确感染类型、无药敏实验证据的情 况下，使用多种抗生素药物，病历中 无检查依据开具糖化血红蛋白”、肿 瘤标志物”、骨密度测定”且对检查
中的阳性指标未进行分析和进一步处 理
3. 降低入院标准收住院
4. 串换药品、耗材、诊疗项目等，例 如：将外用药品串换成中药贴敷治疗， 将电动牵引床一般电动牵引治疗串换 成三维快速牵引治疗

稽核项目
稽核内容
稽核步骤
存在问题

六、数据与现场 结合（对照数据 查现场、锁定重 点项目）
1. 诊疗项目等费用排名前几位 情况
2. 不合理检查与治疗
3. 药品、耗材、诊疗项目价格
4. 病种次均费用
5. 目录外药品、耗材、治疗项目 使用情况
4. 同病种次均费用是否超出同级同 级同类公立医院机构均值 类公立医疗机构均值
5. 目录外药品、耗材、治疗项目使用
情况

1. 诊疗项目是否有对应设备（试剂） 设备是否有资质，试剂是否有说明书， 是否符合规范
2. 筛查不合理检查与治疗
3. 药品、耗材、诊疗项目价格是否高 于同级同类公立医院机构均值
1. 虚记或串换诊疗项目，例如收取 遥测心电监护”项目费用，但相关
科室并无遥测心电监护仪器
2. 医疗总费用中检查、化验费占比过 高，药品、治疗费占比过低。住院48 小时内无实质性治疗，检查检验占比 超过80%
3. 药品、耗材、诊疗项目价格高于同
4. 次均费用高于同病种同级同类公立 医疗机构均值的数据
5. 将目录外药品、耗材、治疗项目串 换为医保可支付项目；将医保可支付 药品、耗材、治疗项目等转嫁患者负 担
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稽核内容
稽核步骤
存在问题
七、重点科室 情况
1. 中医康复理疗科仪器设备，医 师把握治疗适应范围，医嘱上注
明的患者治疗项目、治疗部位及 频次
2. 功能科放射科工作站记录
1. 核查康复、理疗、中医等仪器设备， 医师是否在医嘱上注明患者的治疗项 目、治疗部位及频次
2. 核实实际使用设备与收费项目是否
一致，是否存在使用一般设备收取高 级设备或串换治疗项目
3. 核对工作站记录与医保费用结算记 录是否一致
1. 检查有收费无记录，例如如CT检查 三维重建无图像有收费，CT扫描未使 用心电或呼吸门控设备但收取相关费 用
2. 自费串医保，例如将半导体激光治
疗串换为氮氖激光治疗项目；医保串 医保，例如将红外线治疗法串换为直 线偏光治疗SL项目
3. 高靠收费，例如将微波治疗（各科） 高靠收费为微波治疗骨科疾患（含材 料）
4. 重复收费，例如局部按摩三目” 规定按半身收费，开具日均次数大于
2次的属于重复收费范畴
八、其他情况
1. 收费处留存医疗保障凭证情 况
2. 收费处私自拉线现象
1. 核对是否留存参保人员医疗保障凭 证卡、刷卡返现记录本、是否存在跨 区域集中刷卡情况
2. 核对收费处是否存在私自拉线现象
1. 违规刷卡或套现
2. 私自拉线