4.全科医生的临床思维(课堂PPT).ppt

社区医生继续教育,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Confidential and Proprietary,单击此处编辑母版标题样式,*,全科医生的医学临床思维,郑州大学公共卫生学院,崔留欣,一,、,临床思维具体内容,两部分内容,临床思维,有利于确立诊断！,有利于正确治疗！,病人,有某种异常的感觉,症状,发现某种异常情况,体征,就医,主诉,临床医疗是一种高度复杂和高风险的脑力劳动,临床思维的概念,医生,这个过程就是医生的临床思维,医生的技能高低主要取决于临床思维水平,对异常作出解释,诊断,予以解决,治疗,临床思维对全科医生的重要性,全科医生的工作条件：,社区,/,家庭环境,与患者密切接触,缺乏先进仪器设备,缺乏上级医师及时指导,全科医生的临床水平如何衡量,临床思维水平,临床诊治实际能力,全科医生的临床能力训练,知道“应该怎么办”，而且应该知道“为什么要这么办”,How?-Why?.,一分为二看高新设备,优点,验证医生思维的正确性,得出明确的图象和数据,缺点,削弱医生,(,离开设备,),独立思考的能力,依赖化验,/,特殊检查报告诊断治疗,新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件，但仍各有其误诊漏诊率,病史和查体,迄今依然是达到正确诊断的基础，,约,60,70,病例靠它得出正确诊断,正确诊治主要依赖于认真进行临床思维,武器是战争的重要因素,但不是决定因素。决定因素是人,不是物！,毛泽东,不要把目光过多集中在高新仪 器上，不要只重视硬件不重视软件。,做一名临床医生，诊断的基本功、实事求是的态度、逻辑思维能力都是非常重要的。,邓家栋,邓家栋（,1906-2004,）：血液科专家，前中国医学科学院副院长及协和医学院副院长,二、如何建立临床思维,(,一,),临床思维的知识储备,1.,医生的生活知识，社会经验，人文知识,2.,基础医学知识（解剖、生理、生化、病理、药理、诊断学）,3.,医生收集病史和查体的技能,4.,医生的哲学修养（透过现象看本质、发现事物间的内在联系、寻找主要矛盾）,1.,疾病的发生发展是一个过程,2.,病情资料不完整（需要探索）,3.,临床表现的多样性（需要分析）,4.,个体差异很大（防止一般性、公式化）,5.,教科书上的描述代表大多数患者的共性,(,二,),了解临床工作的特点,兵无常势，水无常形。,能因敌变化而取胜者，谓之神。,孙子兵法,病情就像人的面孔一样，,没有两个是相同的。,张孝骞（,1897-1987,）：,内科专家、医学教育家、,中国消化病学的奠基人，,原协和医学院副校长，,中华内科杂志,主编。,室内装修小工，,30,岁，右肩膀痛为主诉就诊。,医生简单检查后按肩周炎处理，消炎痛片、止痛膏。两周后复诊主诉效果不佳。,医生再开芬必得、虎骨麝香膏,.,先后再,3,个医院理疗烤电。,3,周后痛加剧，夜间剧痛不能入眠。,X,光片发现：肩胛骨骨质虫蛀样破坏；肩关节结构正常。,高度怀疑甚么疾病？,病人情况：,来自农村家庭。,七口之家（爷、奶、父、母、三兄弟）。,家境困难，室内装修（泥工、水电、油漆）,8,年。,十分节约，生活艰苦，无烟酒嗜好。,幼年患肺结核，“贫血”。,骨结核？,骨癌？,结合临床表现均被排除！,恰巧病人又患“感冒”，发热,38.5,度、剧烈咳嗽、发作性气喘。,社区大夫拍,X,光胸部平片：,右上肺肿块伴肺叶炎症。,经肿瘤医院会诊，以肺癌收入院治疗。,值得思考的几个问题：,1.,右肩膀痛阶段误诊原因？,2.,为什么以右肩膀痛为主要症状起病？,3.,当发现肩胛骨骨质虫蛀样破坏,，,下一步该怎么办？,复习有关肺癌的基本知识！,病因：,烟草,空气污染,辐射,维生素,A,缺乏,结核斑痕,解剖学分类：中央型、周围型,组织学分类：,鳞状上皮癌,小细胞未分化癌（小细胞癌）,大细胞未分化癌（大细胞癌）,腺癌,临床表现有四组症状群：,1.,由原发肿瘤引起的症状,咳嗽、咯血；,喘鸣、胸闷、气急；,体重下降；,发热。,（,1,）咳嗽：刺激性干咳或少量黏液痰。,远端支气管狭窄，咳嗽加重；,持续性咳嗽，且呈高调金属音；,或类似百日咳样咳嗽，连续阵嗽。,（,2,）咯血,以中央型肺癌多见；,肺癌组织血管丰富；,间断血丝痰；,或大咯血（侵蚀大血管所致）。,（,3,）喘鸣,支气管不完全阻塞所致,（,4,）胸闷、气急,支气管狭窄、通气不畅（特别是中心型）；,肺门淋巴结转移，压迫气管；,癌性胸水压迫；,心包转移所致心包积液；,原患慢阻肺,（,5,）体重下降：肿瘤毒素消耗、感染疼痛所致食欲减退。,（,6,）发热：肿瘤坏死、合并感染。,2.,由肿瘤局部扩张引起的症状,胸痛,呼吸困难,咽下困难,声音嘶哑,上腔静脉压迫综合症,Horner,综合症,3.,远处转移所引起的症状,脑转移,骨转移,肝转移,淋巴结转移,4.,肺外症状,肥大性肺性骨关节病,分泌促性激素,分泌抗利尿激素,神经肌肉综合症,高血钙症,(,二,),临床思维过程,了解病史,:,主诉,/,系统询问,过去史,/,用药史,社会,/,家庭状况,全面 查体,辅助检查,诊断,病人大多不会照教科书患病！,“,去粗取精，去伪存真 由此及彼，由表及里”,运用自己已有的知识、经验，通过收集材料，对疾病现象进行,分析、综合、,比较、辨别、,推理、判断,对前面肺癌病例再分析,来自农村家庭。家境困难，有压力。,十分,节约,，生活,艰苦,，无,烟,酒嗜。,室内装修（,泥工、水电、油漆,）,8,年,。,幼年患,肺结,核，“贫血”。,右肩膀痛为主诉就诊（,骨转移,）。,医生简单检查后按肩周炎处理，消炎痛片、止痛膏。（,粗枝大叶，骨转移,与,肩周炎体征不同,）,两周后复诊主诉效果不佳。（,处理错误所致,）,医生再开芬必得、虎骨麝香膏,.,（,不负责任,）,先后再,3,个医院理疗烤电。（,粗枝大叶医生太多,）,3,周后痛加剧，夜间剧痛不能入眠。,X,光片：肩胛骨骨质虫蛀样破坏；肩关节结构正常。,临床思维的知识储备,1.,医生的一般知识,包括一般的自然科学社会科学知识、生活知识和社会经验,发热病容，体温,39.5,，白细胞,1510,9,/L,，,中性粒细胞,90%,20,岁未婚女孩，发烧半月余，家长称她受凉感冒,手指末端散在黑色坏死灶,诊断：败血症（原因？）,阴毛扎手,/,大量脓性白带,三天后，突发双眼全盲，右侧瘫痪、失语,诊断：多发性脑脓肿,在,非正规医院做水囊引产后隐瞒病史,2.,基础医学知识,基础医学功底是否扎实，是否能随时结合实际应用，对分析和解释疾病的临床表现有非常重要的作用,-,65,岁心梗搭桥术后患者，因肺炎后低热长期卧床。经治疗好转下床时，突发憋气、紫绀，抢救无效死亡（以为再发心梗,室颤）,尸解证实有来自,左股动脉,近端的大血栓，栓塞在,左右肺动脉,分叉处（骑跨型肺动脉栓塞）,左髂总静脉,右髂总动脉,脊柱,下腔静脉,腹主动脉,侧面示意图,病例,(,续,),因,左髂总静脉,经,腰椎前,和,右侧髂总动脉之后,，,最易受压迫而致下肢静脉回流受到限制,长期卧床患者应特别注意检查,下肢,，必要时应记录双侧下肢各标测部位的周径，如,突然发现一侧大于另一侧,而找不出其他原因，即应高度警惕,下肢静脉血栓形成可无明显症状，但却常潜伏着重大的、甚至致死性危险,3.,善于对病人,“,察言观色,”,（初步了解）,第一眼,-,性别、体型、大致年龄,穿着,-,生活水平、职业特点,口音,-,哪里人、生活饮食习惯,谈吐、语汇,-,文化程度（文化人、粗人）,表情、神态、语调,-,情绪、心理（写在脸上）,动作、语音、语速,-,病情轻重,表达方式,-,性格（直奔主题、冗长、无序）,面色,-,什么病（五色、对应五脏）,陪同人,-,家庭是否幸福（家庭情感、结构,）,4.,娴熟的收集病史技巧,收集病史是一个调查研究过程：,-,不是简单地听病人讲述和记录,-,不是按照某种表格的顺序做询问和填写,-,对关键信息可以探究性的询问,52,岁女性、农民，在调查体检时作为村民前来就诊！,主诉：间断性腹胀,6,年。,询问要点：,1.,腹胀与进食的关系：食后胀甚、每年不定期发作,2-3,个月。,2.,腹胀伴随症状：乏力、口苦、食欲差,3.,食物种类与腹胀的关系：油腻、荤腥,4.,治疗经过：自我调理；村里诊所按消化不良治疗、效差。,诊断思路：,1.,不是消化不良。,2.,肝胆系统疾病。,老农妇支持诊断的体征：,中等量腹水；,肝区叩击痛；,随后嘱咐到县医院查肝功能、,B,超等。,5.,对主要症状的“细分”,对具有主要症状的疾病进行排队；,逐步排除（,发热、腹痛、头痛、眩晕等最要功夫,）,结合体格检查；,提出初步诊断,！,女患者，,28,岁，纺织工人。,主诉：喝水发呛,2,天。,病史：,2,周前感冒，经厂医院打针输液好转。,休息,7,天上班后全感觉身没劲，以为是感冒没有痊愈，,又调休一周。,2,天前发现喝水发呛、咽东西费劲。,思路：,1.,喝水发呛、吞咽困难机制是什么？,2.,可能见于哪些疾病？,可能的机制：舌咽神经、迷走神经、舌下神经出了问题。,逐一排除：中枢神经系统感染；,肿瘤转移；,食物中毒（肉毒杆菌、河豚鱼毒素）,格林,-,巴利综合征,.,对诊断有帮助的发现：说话少气无力、声音很低。,四肢抬举费劲、呼吸快，略带“喘”相。,又诉“头不想抬、很累！”,怀疑格林,-,巴利综合征，诊断要点如下：,1,.,上呼吸道感染史；,2,.,说话声小；,3,.,喝水发呛、吞咽困难；,4,.,骨骼肌收缩无力；有累及呼吸肌趋势,5,.,脑脊液：蛋白细胞分离；糖、氯化物正常。,河医大诊断：格林,-,巴利综合征,带着询问病史中的线索，寻找客观证据（体征）,全面细致、重点突出！,血压 心率,/,脉搏,/,皮肤黏膜,淋巴结,神经系统检查,眼底,与主诉有关的系统重点查询！（）,不要放过对诊断有帮助的体征！,6.,医生的查体技术,全面而有重点,老农妇支持诊断的体征：,中等量腹水；,肝区叩击痛；,随后嘱咐到县医院查肝功能、,B,超等。,女性,69,岁，低烧，咳嗽少痰半月,胸片报告,-,肺门阴影扩大,医生怀疑,肺癌，,但不能除外肺炎,给予抗生素治疗，嘱半月后复查,病情无好转，更怀疑肺癌,-,嘱查胸部,CT,CT,医生说平扫分不清，建议做核磁共振,听诊,-,第,3,肋间,4/6,级杂音,胸透：,“肺门舞蹈”,先心病，房间隔缺损,病例,7.,必要的辅助检查,辅助检查的合理应用,新病人,医生完全不了解,主诉,医生想到很多可能的病,病史、查体、常规化验,思考、分析、否定、排除,剩下一个,/,几个最大的可能性,辅助检查,诊断,获取客观证据,要有明确的目的性和针对性,避免,“,撒大网,”,如：胸部透视,胸部拍片各有优缺点,透视价廉当时可得结果可转动可看呼吸变化分辨率较差,拍片较贵等候结果影像固定可保存分辨率较高,68,岁女患者，,12,年前因卵巢癌做了根治手术及腹腔淋巴结清扫。其后因下肢淋巴结回流障碍几次发生丹毒。,一次丹毒高烧时，突发剧烈腰痛，甚至不能轻微搬动。,骨扫描及核磁共振,发现腰,5,、骶,1,有放射浓聚与浸润性病灶，故影像科诊断为卵巢癌骨转移。,同位素骨扫描：,L,5,S,1,：,同位素浓聚区,膀 胱,病例,(,续,),仅从影象看核磁共振医生的分析合理，椎间盘无破坏可以除外结核。结合病史，应该考虑是肿瘤转移。,病例,(,续,),但临床医生们认为，肿瘤转移所致疼痛应为渐进性，而本例为突发剧痛，且病损侵及相连二椎体。,据此，临床诊断为丹毒向深部发展引起的骨髓炎，经用抗生素治疗后，逐渐好转。,医生应用了先进诊疗手段。但是，没有对它迷信，而是结合临床情况来分析，考虑它的实际意义。,8怎样判断心理,/,精神因素,?,精神,/,心理疾病比以往增多,医生思路不应片面,不少器质病可有此类表现,忽视器质病后果严重,全科医生首先应除外器质疾病,20,多岁男性，军队连级干部，主诉头痛。以往作战英勇。平日训练或劳动时表现良好，但在学习时即诉头痛，故被认为对学文化有抵触情绪,查体：神经系统检查未发现任何阳性体征。患者自诉一向体健，但识字很少，最怕学文化,以上似乎都表明患者是,“,思想问题,”,但眼底检查，发现视乳头水肿，故拟诊,“,颅内占位性病变,”,，收入病房,入院后基本确定了诊断。患者于住院期间突然死亡。尸解证实为顶叶肿瘤溃破入脑室,建立正确临床思维的关键,医生的自身素质,!,强烈的人文情感、,出色的管理能力、,执着的敬业精神、,坚实的业务功底。,健康所系,!,性命所托,!,浩瀚如海,!,终生执着,!,谢谢聆听,!,