ICU镇静镇痛药物的使用-PPT参考课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ICU,镇静镇痛药物的使用,詹 丽 英,1,麻醉与镇静,麻醉与镇静密不可分,Ramsay,评分的,6,分即麻醉状态,麻醉与镇静部分药物相同：异丙酚、力月西,ICU,镇静实施中，麻醉与镇静无明确界限，如气管插管,麻醉与,ICU,镇静：相同药物，但目的与方法不同,麻醉,:,为了满足手术需要，短时间、大剂量使用麻醉药，导致病人意识消失,镇静,:,为了病人治疗的需要，使用小剂量药物，导致病人产生剂量相关性的抗焦虑、镇静、催眠作用,2,ICU,病人镇静,目的,降低氧耗量和焦虑反应,易于入睡、减轻焦虑和恐惧引起的交感兴奋，改善睡眠,改善通气,抑制中枢呼吸驱动力，避免人机对抗，减少气压伤的危险性,特殊通气策略和模式的需要,改善对病人的监护，增强病人舒适性和安全感,易于耐受插管和机械通气，避免自我拔管,易于耐受各种诊断和治疗性有创操作，尤其是吸痰,3,异丙酚与咪唑安定：,我选哪一种？,了解是选择的基础,4,异丙酚,通 用 名：丙泊酚注射液,商,品 名：得普利麻,/Diprivan,英 文 名：,Propofol Injection,主要成份：,1%,丙泊酚、,2.5%,甘油三酯、,1.2%,卵磷脂、,10%,大豆油、,EDTA,化学名称：,2,，,6-,二异丙基苯酚,其结构式为：,5,特点,镇静作用强、起效迅速、作用时间短、清醒快、易于控制,1993,年在中国上市，被麻醉医师广泛运用麻醉诱导、维持及门诊麻醉,广泛应用于,ICU,镇静,6,药代学,-,异丙酚,分布半衰期：,2-4,分钟,消除半衰期：,1-3,小时,代谢排泄：大部分通过肝脏代谢为水溶性葡萄糖醛酸和硫酸盐结合物，由肾排出。实验表明丙泊酚的全身清除速度超过肝脏血流速度，由此证明其同时存在肝外代谢和肾外清除。反复给药或静脉输注时无蓄积,7,使用剂量与方法,麻醉负荷剂量：,1.5-2.5mg/kg,，,1-2,分钟起效，,10-15,分钟苏醒，维持剂量：,4-9mg/kg/h,，,30,分钟左右苏醒,镇静负荷剂量,0.25-1 mg/kg,，维持,0.4-4 mg/kg/h,靶控输注（,Target control infusion TCI),以药代学和药效学原理为基础，以血浆或效应室的药物浓度为指标，由计算机控制给药速率的变化，很快达到和维持所设定的血药浓度,8,2001 American Society of Anesthesiologitst,Inc.Lippincott illiams&wilkins,Inc,Propofol Dosing Regimens for ICU Sedation Based upon an Integrated Pbarmacokinetic-Pbarmacodynamic Model,9,025,0.60,1.00,2.00,Ramsay Model,Table.Comparison of Estimated C50,ss Sedation Score Modest for Propofol(n=20),10,Initial,Bolust,(mg/kg),Infusion Duration,0h 3h 6h 12h 24h 48h 72h 7d 14d,Light sedation(SS=3)0.28,(plasma conc.=0.6ug/ml),Infusion rate(mg/kg/h),2.26 2.06 1.92 1.72 1.54 1.41 1.29 1.23 1.23,Emergence timet(h)NA 0.12 0.13 0.17 0.22 0.32 0.57 3.30 3.38,Light sedation(SS=5)0.93,(plasma conc.=2ug/ml),Infusion rate(mg/kg/h)7.52 6.88 5.75 5.14 4.69 4.28 4.12 4.12 4.12,Emergence timet(h)NA 0.38 2.27 9.77 24.98 48.53 58.60 71.47 74.15,11,副反应,注射痛：可用,1%,利多卡因对抗消除,剂量依赖性呼吸循环抑制,脂代谢负荷增加，,提供,1.1 kcal/mL,的热量，应当算入热量来源,感染,术中知晓,偶见过敏反应,偶有患者无效,异丙酚输注综合征,12,Propofol infusion sysdrome(PIS),定义：长时间（,48-72h,后），大剂量（,4-6ug/kg,以上）输注异丙酚后，引起的全身代谢紊乱综合征，主要临床表现为：非乳酸性代谢性酸中毒，横纹肌包括骨骼肌和心肌的溶解变性，顽固性心衰，心律失常，高钾，急性肾功衰等,发病情况：欧洲可见个案报道，多见于,3,岁以下的小儿（所以,3,岁以下小儿禁用），偶见于成人，中国未报道,13,Propofol infusion sysdrome(PIS),发病机理：原因不明，推测,-,代谢紊乱学说，细胞氧化功能障碍学说,治疗方法：大部分病例通过血液透析缓解，少数病例停药后自行缓解,预防：控制使用的药量和时间，唤醒试验,14,咪唑安定,力月西,水溶性制剂，无注射痛,典型的苯二氮类药理活性，可产生抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥及肌肉松弛作用。可产生短暂的顺行性遗忘,脂溶性高，起效快,(2-3min),而持续时间短,无镇痛作用，但与阿片类镇痛药有协同作用,毒性小，安全范围大,15,药代动力学,分布半衰期：,2-4,分钟,消除半衰期：,1.5-2.5,小时,代谢排泄：大部分通过肝脏代谢主要代谢物为羟基咪达唑仑，然后迅速与葡萄糖醛酸结合，呈无活性的代谢物。,60%,70%,剂量由肾脏排出体外,药效的消失主要通过血浆到组织的再分布，反复应用器官消除更重要,16,使用剂量与方法,间断静脉注射：从小剂量开始，,2-5mg 20-30s,内静脉推注，再间断给药至满意镇静深度,持续静注：,0.03-0.2mg/kg/h,（,1.5-10mg/50kg/h,17,副反应,剂量依赖性呼吸、循环抑制,药物蓄积,耐药的产生,戒断症状：躁动、睡眠障碍、肌肉痉挛、肌阵挛、注意力不集中、经常打哈欠、焦虑、躁动、震颤、恶心、呕吐、出汗感觉异常、谵妄和癫痫发作。,防止：停药不应快速中断，而是有计划地逐渐减量,18,可溶性好：,均好,起效迅速：,均迅速,清除快：,丙泊酚,12,分；咪唑安定,1.5h,长期应用无蓄积：,丙泊酚,、咪唑安定均无,局部刺激小：,可方便进行静脉注射,血药浓度恒定：,丙泊酚,，咪唑安定,量效关系明确：,丙泊酚,药物耐受慢，个体差异小,顺行性遗忘作用：,咪唑安定占优,药物间干扰作用：,丙泊酚,少，咪唑安定多,丙泊酚,vs,咪唑安定,19,ICU,理想的镇静药物,应具备以下条件,起效快,镇静作用强,镇静程度易控制,对呼吸循环功能影响小,与其他药物无明显的相互干扰作用,消除方式不依赖于肝、肾或肺功能,具有多种体内代谢途径,消除半衰期短,;,不蓄积,价格低廉,20,美国指南推荐的,ICU,镇静一线用药,美国,危重病成人患者持续使用镇静剂 和止痛剂的临床实践指南,需要快速苏醒时（例如，进行神经学评价或拔管），首选丙泊酚镇静,咪唑安定仅建议短期使用，因为持续输入,48-72h,以上时，其苏醒时间和拔管时间无法预测,21,中国指南推荐的,ICU,镇静一线用药,中国,ICU,病人镇痛镇静治疗指南,对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静,需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚,短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚,谵妄病人首选,氟哌啶,22,谵妄,定义：多种原因引起的一过性的意识混乱和认知功能障碍状态,症状：定向能力减弱、烦躁、幻觉、记忆力降低、发作具有间歇性,诱因：疼痛、外伤、,麻醉、体外循环、代谢异常、缺氧、低血压、神经系统病变、焦虑,23,谵妄,-,治疗,及早的判断,及时的处理,避免不适当的镇静与镇痛,加重谵妄症状、加深意识障碍,但对于躁动或有其他精神症状的病人则必须给药予以控制，防止意外发生,常用药物,氟哌啶醇,咪唑安定,奋乃静,24,氟哌啶（氟哌利多）,丁酰苯类抗精神病药，抗焦虑、镇静、镇吐,氟呱,啶,主要通过阻断多巴胺受体和,a,一肾上腺素能受体而起作用。静脉注射后,5,一,8min,起效，,10,一,20min,血浓度达到峰值，持续作用时间,3h6h,氟呱利多在肝脏进行生物转化，代谢产物在,24h,内基本排出,1970,年得到美国,FDA,批准，作为抗恶心呕吐 药、全麻辅助药和神经安定麻醉药进人临床,25,使用剂量与方法,治疗谵妄最适剂量还没确定。当需要时，氟哌啶的初期剂量为,1.52.5mg/24h,，老年患者的起始剂量甚至更低,(,即,0.250.5mg/24h,）,26,副反应,剂量相关性血压下降，心率增快,锥体外系反应，可用苯二氮卓类药对抗,心律失常：,QT,间期延长、尖端扭转型室速，六十年代曾因此提出警告,神经安定恶性综合征,27,镇痛药,吗啡：天然的阿片生物碱,芬太尼：合成阿片类药物,哌替啶：合成阿片类药物,曲马多：合成阿片类药物,28,吗啡,镇痛、镇静 急慢性疼痛,呼吸抑制，心源性哮喘,镇咳 可待因,胃肠道蠕动减慢和膀胱括约肌松弛，禁用于胆道疾病,缩瞳作用,组胺释放，禁用于哮喘,恶心呕吐,皮肤瘙痒,29,芬太尼,广泛应用于手术和,ICU,镇痛,镇痛强度为吗啡的,80-120,倍,比吗啡副反应明显减少,常见副反应：呼吸抑制（中枢性和延迟性）、心动过缓、胸壁强直,30,哌替啶,镇痛强度为吗啡的,1/10,，,阿托品样作用,代谢产物去甲哌替啶具有药理活性，,CNS,兴奋作用,31,32,