1、质量安全行为监督检查表
建设项目名称：
建设单位：表1
序号
检查项目
检查情况
备注
1
开工报告手续办理情况
2
参建单位（含分包单位）
资质审查情况
3
安质部门机构设置、人员配备、制度建设、责任制建立及运行情况
4
组织施工图文件审核、
设计交底、设计变更等
技术管理情况
5
对参建方履约检查情况
6
工程质量安全检查及问
题整改复查情况
7
工程质量安全事故报告及配合）调查处理情况
8
组织单位工程验收情况
9
安全生产费拨付情况
序号
检查项目
2、检查情况
备注
10
组织风险评估情况，对重点风险工点专项方案的审查情况
11
安全隐患排查、治理及
台账建立情况
12
项目应急预案管理情况
13
工程竣工验收情况
14
其他质量安全行为
检查结论及处理意见：
检查人（签名）：
年 月 日
受检单位签名）：
年 月 日
质量安全行为监督检查表
建设项目名称：
勘察设计单位：
表2
序号
检查项目
检查情况
备注
1
初步设计批准文件的执行情况
2
强制性标准执行情况
3
现场配合组情况，包
3、括机构设置、人员配备、制度建设、责任制建立和运行情况
序号
检查项目
检查情况
备注
4
配合施工情况，包括设计交底、现场交桩、地质确认、设计变更等工作开展情况
5
地质资料与实际地质条件相符情
况
6
按规定参加地基、基础、主体结构及有关重要部位工程质量验收和工程竣工验收的情况
7
施工安全风险、重大危险源的评
估情况
8
对施工安全重点部位和环节的防
范安全事故指导意见
9
新结构、新材料、新工艺和特殊结构设计保障安全与预防事故措施
10
是否明确超前地质预报措施意见和方法（含施工方法、机
4、具配置、风险防范预案和事故逃逸措施）
11
营业线施工，是否提出施工过渡方案，以及保证营业线施工期间安全运营的措施和注意事项
序号
检查项目
检查情况
备注
12
有无设计原因的质量安全事故，
是否及时提出事故处理技术方案
13
其他质量安全行为
检查结论及处理意见：
检查人（签名）:
年 月 日
受检单位（签名）:
质量安全行为监督检查表
建设项目名称：
监理单位：表3
序号
检查项目
检查情况
备注
1
监理人员资格及到位情况;监理试验检测设备配备及到位情况；试验资质、试验人员资格及试验设备情况
5、
2
监理规划、监理实施细则的编制、审批及执行情况，是否包括施工安全管理内容
3
开工报告、施组方案审核或审
批情况
4
对施工单位项目负责人和专职安全管理人员、以及特种作业人员持证上岗情况的审核情况
5
对施工企业质量安全保证体系（含机构设置、人员配备、制度建设、责任落实等）审核情况
6
对施工企业应急救援预案审核
情况
序号
检查项目
7
对施工企业试验资质、人员、
设备、能力的审核情况
8
对分包单位资质核查情况
9
对大型施工机械设备验收检验
手续审查情况
10
见证检测和平行试验情况
11
6、
重点部位、关键工序旁站监理
情况
12
质量安全问题通知单签发及问
题整改结果复查闭合情况
13
组织（参与）工程质量验收情
况
14
监理资料管理情况
15
其他质量、安全行为
检查结论及处理意见：
检查情况
备注
检查人（签名）：年 月 日
受检单位签名）：
质量安全行为监督检查
7、表
建设项目名称：
施工单位：表4
序号
检查项目
检查情况
备注
1
质量安全管理部门机构设置、人员配备、制度建设及责任制建立和运行情况；试验室资质、试验人员资格及试验设备的计量认证情况；特种作业人员上岗资格情况
2
主要施工设备配备及到位情况
3
工程分包和劳务用工情况
4
施工组织设计或施工专项方案编制、审
批及实施情况
5
安全生产教育培训计划的制定及实施
情况
6
国家、铁道部有关规范、标准、规程资
料的配备情况
7
现场施工图核对、技术交底、作业指导书编制、测量、地质核对、变更设计等技术管
8、理情况
8
施工起重机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施的验收和检验情况
序号
检查项目
检查情况
备注
9
设计文件、施工质量验收标准等的执行
情况
10
营业线施工各项规章制度的执行情况
11
危险部位安全警示标志设置情况
12
重大危险源的登记、公示及监控情况
13
检验批、分项、分部（子分部）、单位子
单位）工程质量的验收情况
14
质量安全问题检查、整改及反馈情况
15
生产安全事故应急救援预案的建立与
落实情况
16
质量安全事故报告及配合调查处理情
况
17
内业资料管理情况
18
其他质量、安全行为
检查结论及处理意见：
检查人（签名）：
年 月 日
受检单位（签名）：
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