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1、附表1-1 建筑施工平安生产标准化工程工程月自评情况汇总表〔一年一月〕 工程工程名称：自评机构检查时间年 月 日 单位工程 〔施工现场名称 建筑面积〔〕 构造 类型 总计得分 〔总分值 1 分〕 工程名称及分值 平安管理 〔总分值 10分〕 文明施工 〔总分值 15分〕 脚手架 〔总分值 10分〕 基坑工程 〔总分值 10分〕 模板支架 〔总分值 10分〕 高处作业 〔总分值 10分〕 施工用电 〔总分值 10分〕 物料提升 机与施工 升降机 〔总分值 10分〕 塔式起重机与起重吊装〔总分值10 分〕 施工机具
2、〔总分值 5分〕 自评机构自评意见： 建立单位监视检查意见 建立单位工程负责人：时间： 监理单位监视检查意见 总监理工程师：单位公章或专用章时间： 自评单位〔建筑 施工企业〕 单位公章或专用章时间 施工工程负责人 **书 注：1、本表应按?建筑施工平安检查标准？〔JGJ59〕进展检查，附相应?建筑施工平安分项检查评分表？，如?平安管理检查评分表?等。 2、本表一式两份，工程部、施工企业各一份，从“工程工程监管系统 中下载打印。 附表1-2 .
3、建筑施工企业施工工程平安生产标准化工作季度检查表〔一年第一季度〕 工程工程名称：建筑施工企业平安生产管理机构检查时间年 月 日 单位工程 〔施工现场名称 建筑面积〔〕 构造 类型 总体评价〔总分值1分〕 工程平安生产标准化自评机构自评情况 平安管理机构对工程实体催促检查存在的主要问题及具体部位 平安管理 〔总分值 10分〕 文明施工 〔总分值 15分〕 脚手架 〔总分值 10分〕 基坑工程 〔总分值 10分〕 模板支架 〔总分值 10分〕 高处作业 〔总分值 10分〕 施工用电 〔总分值 10分〕 施工升降 机〔总分 值10分〕
4、 塔式起重机与起重吊装方面〔总分值 10分〕 施工机具〔总分值5分〕 整改情况 工程经理：建筑施工企业〔公章或专用章〕时间： 注：1、本表应按?建筑施工平安检查标准？〔JGJ59〕进展检查，附相应?建筑施工平安分项检查评分表？，如?平安管理检查评分表?等。 2、本表一式三份，工程部、施工企业、工程考评主体各一份。 附表1-3 **省建筑施工平安生产标准化 工程自评表 工程名称: 工程地
5、点: 申请单位：盖章） 提交日期：年月曰 **省住房和城乡建立厅 工程名称 开工日期 竣工日期 工程规模 工程造价 建立单位 施工单位 资质等级 施工单位 法人代表 施工许可证 构造类型 平安生产许可证书 联系 工程负责人 **书
6、联系 工程专职平安员 岗位证书 联系 监理单位 资质等级 总监理 工程师 **书 联系 专业分包单位一 工程负责人 专业分包单位二 工程负责人 专业分包单位三 工程负责人 专业分包单位四 工程负责人 工程 自评 结果 本工程主要依据?建筑施工平安检查标准？〔JGJ59〕等进展自评，平均得 分值〔〕分，评定等级为：^ 年 月 日〔公章〕 监理 单位 意见 年 月 日〔公章〕 建立 单位 意见 年 月 日〔公章〕 注：1、本表一式两份：
7、施工企业、工程考评机构各一份，从“工程工程监管系统 中下载打印。 2、提交时间以“工程工程监管系统确认的时间为准。 附表1-4 *崎建筑施工平安生产标准化工程考评申请表 工程名称： 工程地点： 盖章） 自评单位: 提交日期：年月曰 **省住房和城乡建立厅 工程每月 自评情况 〔可另附页〕 工程负责人〔签章〕：工程部章： 年 月 日 企业定期 监视检查 情况 企业法人〔签章〕：企业公章： 年 月 日 施工期间因 平安生产受 到各级住房 工程部章：企业公章： 年 月 日年 月 日 城乡建立主 管部门惩戒 情况 施工期间发
8、 生平安责任 事故情况 工程考评负责人〔签章〕： 年 盖章： 月 日 工程考评主 体意见 负责人〔签章〕： 年 盖章： 月 日 注：1、本表一式两份：施工企业、工程考评主体各一份，从“工程工程监管系统下载。2、惩戒情况：包括限期改正及全面或局部停工整改、通报批评和行政处分等。3、提交日期以“工程工程监管系统 确认的时间为准。 附表1-5 **省建筑施工平安生产标准化工程考评结果公示书 〔编号： 〕 〔责任单位〕： 你单位报送的工程，在你 单位自评根底上，依据“工程工程监管系统 归集的考评有关材料，对工程平安生产标准化工作进展评定，经
9、考评，该工程考评结果为：，现予以公示，公示期为 年 月 日至年 月 日。 工程名称 建立单位 工程负责人 施工单位 工程经理 监理单位 总监理 工程师 专业分包单位一 工程负责人 专业分包单位二 工程负责人 专业分包单位三 工程负责人 不合格理由： 考评单位〔公章〕：年 月 日 注：1、本公示书可从“工程工程监管系统下载。 2、建筑施工企业对公示的考评结果有异议的应按本？实施细则？第十七条提出异议申请。 附表1-6 **省建筑施工平安生产标准化 工程考评结果告知书 〔编号： 〕 〔责任单位〕： 你单位报送的工程，在你 单位自评根底上，依据“工程工程监管系统 归集的考评有关材料，对工程平安生产标准化工作进展评定，经考评〔核实、复核〕，该工程考评结果为：。 工程名称 建立单位 工程负责人 施工单位 工程经理 监理单位 总监理 工程师 专业分包单位一 工程负责人 专业分包单位二 工程负责人 专业分包单位三 工程负责人 不合格理由： 考评〔核实、复核〕单位〔公章〕：年 月 日 注：本告知书由建筑施工企业、考评主体从“工程工程监管系统 下载。
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