1、糖尿病酮症酸中毒和高渗高血糖状态
一、糖尿病酮症酸中毒
空腹血糖标准为，进食后不应当超过11.1mmol/l。胰腺B细胞分泌胰岛素，胰腺a细胞能够分泌胰高血糖素，两者共同调控血糖。
糖尿病酮症酸中毒（DKA）以高血糖、高血清酮体和代谢性酸中毒为主要表现，I型糖尿病和II型糖尿病均可发病（I型糖尿病多发），诱因包括：急性感染、胰岛素减量或中断、饮食不当等。DKA中，胰岛素严重缺乏和升糖激素不适当，两者不匹配，导致了代谢紊乱（脂肪酸分解产生酮体）。DKA常急性发病，可有多尿、烦渴、恶心、头疼、呼吸深快、烂苹果味呼吸等临床表现，严重脱水可引起意识障碍、休克。
DKA的诊断需采用血清酮体，一般
2、N 3mmol/l可诊断，但无法监测血酮体的时候，可监测尿酮体。尿酮体阳性（++以上）可诊断DKA。如果血糖升高超过33.3mmol/l伴渗透压升高（有效渗透压N 320，血浆渗透压N 350，尿素氮不是有效渗透压），考虑存在糖尿病高渗高血糖状态（HHS ）。DKA依据化验情况分为三个程度，具体见下。
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DKA应当快速补液、纠正缺水、降低血糖，同时治疗诱因。补液要先快后慢，第1小时输入生理盐水，速度为15~20 ml・kg-1・h-1 （ 一般成人1.0~1.5 L），随后补液速度取决于脱水程度、电解质水平、尿量等。要在第1个24 h内补足预估的液体丢失量，当DKA患者血糖W13.9 mmol/L时，可使用糖水。前四个小时补液量可为：1-3L、1L、0.5L、0.5L，随
4、后每4小时补充1L，当然，具体要依据患者情况分析。有教科书建议DKA按照体重10%补液，在12小时内纠正缺乏的一半，随后补充另一半。胰岛素的使用原则应当是小剂量持续静脉滴注，一般为0.1 U・kg-1・h-1（可先予0.1 U・kg-1的负荷量）。当血糖降低至13.9 mmol/L，胰岛素要减量至0.05~0.10 U・kg-1・h-1并加用糖水。DKA救治缓解的指标有：血糖＜11.1 mmol/L，血清酮体＜0.3mmol/L，血清 HCO3-N15 mmol/L，血 pH 值＞7.3，阴离子间隙W12mmol/L。在电解质方面，如果尿量正常，血钾低于5.2mmol/l即应当静脉补钾。酸碱方
5、面，在pH＜7.0的患者考虑适当补碱治疗，维持pH7.0以上即可，要每2小时测定血气分析，追踪酸碱情况°DKA处理流程见下图。
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二、糖尿病局渗局血糖状态
少量胰岛素即可抑制酮体的增加，因此高渗高血糖状态（HHS）的患者一般只有轻度酸中毒。在HHS早期，细胞内液会转移至细胞外液，以补充有效循环血容量。但到晚期后，细胞内外均会脱水。如果在HHS晚期，单独使用胰岛素，会降低血糖，导致循环中血糖下降、渗透压下降，以至于循环中液体会转移至细胞内
6、导致循环血容量更低。纠正血糖的时候，要关注血钠和血钾，一般血糖降低5.5mmol/l会使血钠上升2.4mmol/l，24小时波动不宜超过10mmol/L
治疗HHS，需要知道以下几点：1.监测患者对治疗的反应，包括（1）监测患者的血浆渗透压来确定患者对治疗的反应；（2）控制渗透压的降低速度在3-8 mOsm/kg/ho 2.补充液体和胰岛素，（1）使用0.9%的生理盐水作为主要液体来补充血容量；（2）单纯的补充液体就会降低血糖；（3）静脉补液不能降低血糖的时候，加用胰岛素（除非是酮症酸中毒）；（4）可以预测在补液过程中血钠会上升，但这并不意味着可以使用低渗液体；（5）补液之前使用胰岛素可能是有害的。3.需注意：（1）需要糖尿病专科医生参与治疗；（2）患者需安置在专业团队中进行HHS的管理。补液量可以为：第一小时10ml，2-6小时每小时5ml，6-12小时正平衡30-60ml，12-24小时各项指标好转。
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