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甲状腺围手术期甲状旁腺功能保护指南（最全版）
为提高甲状腺手术安全性，降低术后甲状旁腺功能低下的发生率， 中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会（Chinese Thyroid Association，CTA）于2015年组织国内部分专家编写了《甲状腺手术 中甲状旁腺保护专家共识》（以下简称共识）［1-2］，得到了国内甲状 腺外科医生的广泛认可。现结合其推广应用经验及循证医学研究结果， 制订《甲状腺围手术期甲状旁腺功能保护指南（2018版）》，以指导临 床实践。本指南适用于所有甲状腺手术，包括初次和再次手术，开放、 腔镜和机器人手术。
^甲状旁腺的应用解剖
1. 1 甲状旁腺大小、数目及位置甲状旁腺与胸腺及甲状腺的发育
和解剖部位密切相关。甲状旁腺大小为（5~7）mm "3~4）mm "1~ 2）mm ,单个甲状旁腺重量为10 ~ 70 mg ,多在35 ~ 40 mg ［3］。 甲状旁腺由薄层包膜包裹，大多数呈椭圆型、豆型或球型，部分呈细长 型，更罕见的呈双叶状或扁平多叶状结构。甲状旁腺颜色常随着年龄而 变化，在成人取决于主细胞含量和生成的血管量，其颜色可在棕黄色及 棕褐色之间变化。甲状旁腺的数目因人而异，尸检报道为2~11枚，多 数人为4枚（我国人群为48% ~ 62% ） , >4枚（主要为5枚）占2.5% ~ 20.0% , 3枚为2.0% ~3.6% ,我国人群中2枚者约占15.0% ［4-5］。
多数甲状旁腺紧附于甲状腺左、右两叶背面，常位于甲状腺固有
被膜和外科被膜间的纤维囊内。上位甲状旁腺位置相对固定，80% - 85% 集中在以甲状软骨下角（或喉返神经与甲状腺下动脉交点上方1 cm）为 圆心、半径为1 cm的圆形区域内；约10%位置更高，位于甲状腺腺叶 上极后方或咽后间隙；另约5%位置稍低，位于腺叶的中1/3后方，有 时被甲状腺下动脉、喉返神经或Zuckerkandl结节所遮盖。下位甲状旁 腺位置变异较大，大多数（约80%）位于甲状腺下极与胸腺之间的区域， 其余可位于甲状腺前面、气管前面、胸腺内、纵隔内、甲状腺实质内或 颈动脉鞘内等区域。尸检发现，80%的上位甲状旁腺和70%的下位甲状 旁腺呈对称性分布，上、下位甲状旁腺均呈对称性者约为60%。
推荐1：熟悉甲状旁腺解剖及分布的规律有利于术中寻找甲状旁 腺（推荐等级：A）。
1.2 血供大多数甲状旁腺均由独立的终末型动脉供血（3级终末血
管）。80%的病例可以发现1支动脉供血，少数由2支或更多动脉供血。 80%上位甲状旁腺血供来源于甲状腺下动脉上行支，其余来源于甲状腺 上动脉的分支或甲状腺上动脉与下动脉的吻合支［3 ］。下位甲状旁腺的 血供主要来源于甲状腺下动脉［4 ］。在部分病例中，尤其是当甲状腺下 动脉缺失（1% - 6% ）时，下位甲状旁腺的血供可来源于甲状腺上动脉、 甲状腺最下动脉、胸腺、纵隔、气管及食管等处动脉［2 ］。由于营养甲 状旁腺的血管是由甲状腺上、下动脉在进入甲状腺组织前发出，甲状旁 腺静脉回流主要通过甲状腺被膜静脉网或甲状腺静脉主干回流，因此， 手术中为了保留甲状旁腺的血供，应采取精细化被膜解剖技术，即紧贴 甲状腺固有被膜处理进出甲状腺的3级终末血管，而不应结扎甲状腺上、 下血管的主干。
推荐2：为有效保留甲状旁腺的血供，应采取精细化被膜解剖技 术紧贴甲状腺被膜处理进出甲状腺的3级血管（推荐等级：A）。
1. 3 甲状旁腺分型 统一甲状旁腺分型有利于甲状旁腺的统计及学 术交流。朱精强团队于2013年根据甲状旁腺与甲状腺的位置关系及原 位保留的难易程度首次将甲状旁腺分为A、B两型，认为B型比A型更 容易原位保留，A1型比A2型可能更容易原位保留，A3型不可能原位 保留［1-2, 6］。
推荐3:甲状旁腺分型有利于甲状旁腺统计及学术交流，可帮助 判断甲状旁腺原位保留的难易程度。B型比A型更易原位保留，A1型 比A2型更易原位保留，A3型不能原位保留（推荐等级：B ）。
术前管理
由于术前诸多情况可能影响术中对甲状旁腺的辨认及保护，可以 通过纠正影响因素或改变手术顺序来提高手术的安全性。除常规的甲状 腺术前检查外，应常规行甲状腺及甲状旁腺的功能检查。
2.1 甲状腺功能检查 术前应常规检查甲状腺功能，评估是否存在 甲状腺功能异常。中-重度甲状腺功能亢进及严重的甲状腺功能减退均可 造成甲状腺实质充血肿大，血供成倍增加，导致术中出血增加，从而增 加甲状旁腺损伤风险［7-8］。因此，甲状腺术前积极纠正甲状腺功能异 常有利于提高手术安全性。
抗甲状腺药物加碘剂是经典的甲状腺功能亢进病人术前准备方 式。对碘过敏的甲状腺功能亢进病人可采取特殊的术前准备［9］。积极 的术前准备不仅能够减少术中出血，减少围手术期并发症尤其是甲状腺 危象的发生。甲状腺功能低下者使用左旋甲状腺素替代治疗。
推荐4：术前有效纠正中-重度甲状腺功能亢进及严重甲状腺功能 减退，可能会减少术中甲状旁腺损伤，提高手术安全性（推荐等级：B）。
2 2 血清甲状旁腺激素水平检测 甲状腺术前检查血清甲状旁腺激 素（parathyroid hormone , PTH ）及钙水平，有利于评估是否存在PTH 异常，尤其对于再次手术病人至关重要。
若术前发现血清PTH水平升高，应考虑是否存在甲状旁腺功能 亢进及维生素D缺乏等。若术前诊断甲状旁腺功能亢进，应考虑是否存 在意外甲状旁腺瘤、多发性内分泌腺瘤（multiple endocrine neoplasia, MEN ）或其他引起继发性甲状旁腺功能亢进的疾病（如肾 功能衰竭长期透析等）［10-12］。由于嗜铬细胞瘤严重影响甲状腺手 术的安全性，若术前诊断MEN 2 ,则应优先处理嗜铬细胞瘤，然后再处 理甲状腺髓样癌及甲状旁腺功能亢进。
若术前发现血清PTH水平降低，应考虑是否存在造成甲状旁腺 损伤的相关病史（如颈部手术史、颈部照射史等）、遗传性及假性甲状 旁腺功能低下等［13］。同时，术前检查血清PTH水平可用于计算术后
PTH下降率，有利于预测术后永久性甲状旁腺功能低下及低钙血症的发 生率，并指导术后补钙［14］。
推荐5:甲状腺术前检查血清PTH及钙水平，有利于评估手术风 险及制定合理的手术方案，且有助于发现意外甲状旁腺瘤及MEN （推荐 等级：B ）。
推荐6:甲状腺髓样癌合并血清PTH水平升高，宜行血清、尿 液儿茶酚胺检测及肾上腺影像学检查，以排除MEN 2 。如诊断MEN 2 则应优先处理嗜铬细胞瘤，然后再处理甲状腺髓样癌及甲状旁腺功能亢 进（推荐等级：A ）。
推荐7:甲状腺术前血清PTH水平轻度升高须考虑是否存在维 生素D缺乏（推荐等级：B ）。
术中管理
3. 1甲状旁腺保护1+X+1 ”总原则以往共识推荐的甲状腺手术中
保护甲状旁腺的1+X ”的总原则已被证明有效但也有大量研究显示，常 规自体移植至少1枚甲状旁腺几乎可避免术后发生严重的永久性甲状旁 腺功能低下［15］。行中央区淋巴结清扫时，为了增加清扫的彻底性， 移植下位甲状旁腺不仅能减少术后永久性甲状旁腺功能低下的发生，还 可能降低淋巴结复发率［16 ］。因此，现在的总策略为1+X1 ”，1+X ”
的含义同以往共识，后一个1”的意思是对于具有中央区复发高危因素的 病人，在原位保留至少1枚具有良好血供的甲状旁腺基础上，可策略性 移植至少1枚甲状旁腺。
推荐8：甲状腺手术中甲状旁腺功能保护宜遵循1+X+1 ”的总策 略（推荐等级：C）。
3.2 术中甲状旁腺保护
3. 2. 1 肉眼辨认 术中肉眼辨认甲状旁腺是甲状腺外科医生的基本 功，应根据其位置、外观及对缺血的耐受性等进行综合判断。甲状旁腺 易与脂肪滴、淋巴结、迷走胸腺及异位甲状腺组织相混淆。鉴别要点包 括位置、外观及对缺血的耐受性等因素。
推荐9：肉眼辨认甲状旁腺应根据其位置、外观及对缺血的耐受 性等进行综合判断（推荐等级：C）。
3.2.2 显影技术 包括亚甲蓝染色、核素显像、纳米炭甲状旁腺负显 影辨认保护技术等。其中亚甲蓝染色、核素显像不建议用于甲状腺手术 中正常甲状旁腺的辨认。
3.2.2.1 纳米炭甲状旁腺负显影辨认保护技术 在初次手术中的应 用可参考以往共识。再次手术中的应用：对于有甲状腺残留的病人，将 纳米炭注射于残留甲状腺内有利于辨认和保护甲状旁腺［17 ］;对于无 甲状腺残留、规范中央区淋巴结清扫术后的中央区淋巴结复发病人，术 前采用超声引导下纳米炭淋巴结内注射定位，可能减少术中对甲状旁腺 的损伤以及术后甲状旁腺功能低下的发生［18 ］。再次手术中使用纳米 炭建议限于有甲状腺组织残留者，以及无甲状腺残留但有肿大的中央区 淋巴结（怀疑或证实转移）病人。对于部分甲状腺残留病人，建议采用
术前或术中超声引导下经带状肌穿刺甲状腺内注射适量（根据残留甲状 腺的体积）纳米炭，可避免术中过度分离导致纳米炭外渗。对于无甲状 腺组织残留病人，建议术前在超声引导下根据肿大的中央区淋巴结体积 注射适量纳米炭。
3. 2. 2. 2 追加注射法 追加注射法不仅有助于鉴别A1、A2型甲状旁 腺与甲状腺表面小结节，而且有助于提高术者在术中辨认甲状旁腺的能 力。
推荐10 :不建议将亚甲蓝染色用于甲状腺手术中正常甲状旁腺的 辨认（推荐等级：I）。
推荐11：核素显像（99mTc-MIBI ）对正常甲状旁腺的识别率 较低，不建议用于甲状腺手术中正常甲状旁腺的辨认（推荐等级：I）。
推荐12：纳米炭甲状旁腺负显影辨认保护技术有助于甲状腺手 术中辨认及保护甲状旁腺（推荐等级：B）。
推荐13 :对于无甲状腺残留、规范中央区淋巴结清扫术后的中 央区淋巴结复发，术前采用超声引导下纳米炭淋巴结内注射定位，可减 少术中对甲状旁腺的损伤（推荐等级：C）。
推荐14:追加注射法有助于A1、A2型甲状旁腺与甲状腺表面 小结节的鉴别（推荐等级：C）。
3.2.3 手术因素
3.2. 3.1 手术方式的合理选择 规范的手术方式是保护甲状旁腺的 基础。不规范的手术方式易导致再次手术，而再次手术尤其是再次处理 同侧中央区时，由于瘢痕粘连，甲状旁腺的损伤风险成几何级数增加。
由于中央区淋巴结清扫是甲状旁腺损伤的重要因素之一 [19],而甲状
腺滤泡癌仅有5% - 15%出现颈淋巴结转移，故甲状腺滤泡癌仅行治疗 性中央区（及颈侧区）淋巴结清扫。由此可见，规范的手术方式有利于 减少再次手术风险，从而有效减少由此产生的并发症。
推荐15:规范的手术方式可有效降低甲状腺再次手术率，从而有 效降低由此导致的甲状旁腺功能低下的发生率（推荐等级：A ）。
3. 2. 3. 2 精细化被膜解剖技术精细化被膜解剖既能减少甲状旁腺
意外切除，又能保证甲状旁腺血供得到最大限度的保留。其精髓在于切 除甲状腺时，所有操作应紧贴甲状腺固有被膜处理进出甲状腺的3级血 管。因此，在行甲状腺切除时，应仔细解剖及保留甲状腺上动脉后支、 甲状腺下动脉主干（尤其重要）及甲状旁腺重要的营养支，以保证上、 下位甲状旁腺的血供。采用精细化被膜解剖技术有助于原位保留除A3 型以外的所有甲状旁腺及其血供。
3.2.3.3 尽量保留甲状腺下动脉主干及胸腺的中央区淋巴结清 扫甲状旁腺原位保留的关键在于保留其血供（活性或功能）。因此，
在行中央区淋巴结清扫时，在保证清扫彻底性的前提下，应仔细解剖及 尽量保留甲状腺下动脉主干（尤其重要）及甲状旁腺重要的营养支（如 上行支供应上位甲状旁腺），以保证上、下位甲状旁腺的血供。同时， B2型（1.5% ）、B3型（1.3% ）甲状旁腺与胸腺关系密切，如果胸腺未 被肿瘤累及，应尽量原位保留，以免意外切除B2型甲状旁腺及损伤B3 型甲状旁腺的血供[1-2, 20 ]。
推荐16 :保留甲状腺下动脉主干及胸腺的中央区淋巴结清扫有助
于原位保留甲状旁腺（推荐等级：B）。
3. 2. 3.4 甲状软骨下角区域的处理 由于上位甲状旁腺及其血供、少 数下位甲状旁腺位于甲状软骨下角区域，而肿瘤对侧该区域很少发生淋 巴结转移。因此，对于单侧甲状腺癌或再次手术时，如果甲状软骨下角 区域（尤其是对侧）未发现肿大或黑染（应用纳米炭）淋巴结，可以不 清扫该区域。如果有条件，术中可采用高频超声来确定该区域有无淋巴 结。
推荐17 :单侧甲状腺癌需要行双侧中央区淋巴结清扫时，如果对 侧甲状软骨下角区域无肿大或黑染淋巴结，尤其是术中超声检查没有发 现该区域有转移淋巴结，可以不清扫该区域（推荐级别：C）。
3.2.3.5 术中原位保留的甲状旁腺血供判断目前，主要根据甲状旁
腺颜色改变来判断其血供是否受损。当动脉损伤（缺血）时，其颜色逐 渐变为苍白；当静脉损伤（淤血）时，其颜色逐渐变为暗红色或褐色。 但是，仅根据甲状旁腺颜色改变判断其血供是否受损具有不可靠性［21 ］。 当甲状旁腺缺血或淤血时，可采用刺破或挑开甲状旁腺被膜，观察其是 否出血及颜色变化，从而判断其血供损伤程度。部分学者采用利多卡因 局部浸润甲状旁腺及其周围组织，扩张痉挛血管，观察其颜色变化［22 ］。 可见，采用上述方式结合颜色改变可能更利于判断甲状旁腺血供是否受 损及是否能原位保留。
3. 2. 3. 6 减少甲状旁腺意外切除 甲状旁腺意外切除是甲状腺术后 永久性甲状旁腺功能低下发生的独立危险因素之一，其发生率为3. 7% ~
29. 0% ［ 23-25 ］。除了术中仔细辨认甲状旁腺外，减少甲状旁腺意外切 除最重要的方法是常规在切除标本中仔细寻找甲状旁腺［26 ］。
推荐18 :甲状腺手术中在切除的甲状腺及中央区淋巴脂肪组织中 仔细寻找有无甲状旁腺组织，有利于减少术后甲状旁腺功能低下的发生 （推荐等级：C ）。
3. 2. 3. 7 合理使用能量器械 大多数能量器械在使用时不可避免地 产生热量，可能对甲状旁腺等重要结构造成热损伤，具体可参考2017 版《甲状腺外科能量器械应用专家共识》［27］。
推荐19 :合理运用能量器械可减少术中甲状旁腺及其血供损伤 （推荐等级：B ）。
3. 2. 3. 8 术中确认甲状旁腺的方法 术中确认甲状旁腺的方法主要 包括冰冻病理学检查（仅切取1 ~2 mm甲状旁腺组织送检即可）及检 测组织液中PTH浓度（如电化学发光法、免疫层析法、胶体金免疫试纸 法等）。前者是术中证实甲状旁腺的金标准，但该方法需切取部分甲状 旁腺送检，会损失部分甲状旁腺组织，从而减少自体移植甲状旁腺的组 织量，且耗时长、费用高，对病理科医生要求较高；后者操作简便，胶 体金免疫试纸法所需时间更短（2~12 min ）,无甲状旁腺组织丢失， 可用于自体移植或原位保留的甲状旁腺确认［28］。
3. 2. 3. 9 甲状旁腺自体移植 即时自体移植甲状旁腺存活率＞90% , 而延迟自体移植受限于冰冻保存，存活率＜70% ［ 29-30 ］。因此，建议 常规行甲状旁腺即时自体移植。研究表明，甲状旁腺离体后，在室温生 理盐水保存30 min后可见染色质固缩、少量线粒体肿胀变圆；而在4 °C 培养液或生理盐水中保存30 min后甲状旁腺细胞超微结构未见明显变 化。故延迟自体移植常用于继发性甲状旁腺功能亢进病人术后永久性甲 状旁腺功能低下的治疗。
甲状旁腺自体移植方法包括颗粒包埋法和匀浆注射法。由于匀浆 注射法时组织剪切得更碎，与周围组织接触面积更大，不容易发生中心 缺血坏死及周围血肿形成，可能更有利于移植物存活［31 ］,但也有文 献报道颗粒包埋法效果更佳［32 ］。无论采用何种自体移植方法，移植 成功的关键是充分剪（切）碎甲状旁腺组织，并将其分散放入（注入） 移植部位。
甲状旁腺自体移植常选择的移植部位包括肌肉和皮下。由于肌肉 血供丰富，移植的甲状旁腺组织更易获得血供，故推荐肌肉移植。颗粒 包埋法最常选择的肌肉移植部位是胸锁乳突肌，其他肌肉移植部位还包 括带状肌、斜方肌、三角肌等。匀浆注射法可选择任意肌肉。为了便于 术后监测移植物功能（科研需要），前臂肌肉（如肱桡肌）及皮下组织 也常作为移植部位。通过检测双上肢静脉血清PTH水平，评估移植物是 否存活［33］。甲状腺手术记录应详细描述甲状旁腺情况，以便于再次 手术或其他手术时减少对移植的甲状旁腺损伤。
推荐20 :甲状旁腺自体移植是保留其功能的措施之一（推荐等级: A ）。
推荐21 :胶体金免疫试纸法可用于术中快速确定甲状旁腺组织，
从而缩短甲状旁腺离体时间，保证移植的甲状旁腺质量（推荐等级：C ）。
推荐22 :行甲状旁腺即时自体移植时，建议采用4。无菌生理 盐水或培养液保存离体甲状旁腺组织，并尽早移植（推荐等级：B）。
推荐23 :甲状旁腺自体移植成功的关键是充分剪（切）碎甲状 旁腺组织及分散放入（注入）移植部位（推荐等级：C）。
|术后管理
4. 1 术后监测血清PTH及血钙水平 术后监测血清PTH及钙水平有 利于诊断甲状旁腺功能低下及低钙血症，指导临床补钙。术后30 min 至5 d检测血清PTH水平有利于预测低钙血症及永久性甲状旁腺功能低 下的发生［14, 34-36 ］。同时通过检测中央区引流液中PTH水平结合 血清PTH水平，可能更好地帮助预测手术后甲状旁腺的功能情况［37 ］。 甲状腺术后应常规监测血清PTH及血钙水平，其频度可根据具体情况决 定，可选择术后1、3 d及1个月复查血清PTH及钙水平。如果术后1 个月血清PTH及钙水平仍然低于正常或有低钙症状，应继续复查血清 PTH及钙水平直至恢复正常或长期监测。
推荐24 :甲状腺术后检测血清PTH及钙水平，有利于判断是否 存在甲状旁腺功能低下及低钙血症，指导临床补钙（推荐等级：B）。
推荐25 :甲状腺术后早期检测血清PTH水平可预测低钙血症及 永久性甲状旁腺功能低下的发生（推荐等级：B）。
4. 2术后甲状旁腺功能低下的治疗术后甲状旁腺功能低下的治疗 是为了减少发生低钙症状及促进甲状旁腺功能恢复，治疗方法主要包括 补充钙剂、维生素D治疗及PTH治疗。补钙治疗包括两种方式：预防性 （常规）补钙与治疗性补钙。甲状腺全切术后预防性（常规）补充钙剂 和维生素D是减少低钙症状发生（可减少约10% ）的最有效方式
［ 38-39 ］,同时积极补钙可能有利于甲状旁腺功能的恢复［40］。预 防性补钙常采用服碳酸钙每次5 - 10 mg，每日3次，同时可加 服维生素D ［41］。治疗性补钙是指甲状腺术后病人出现低钙症状才进 行补钙治疗，可采用静脉和（或）服补钙，剂量由临床症状、血清PTH 及钙水平决定。该方法存在一些缺点，即每例病人对低钙耐受程度不同， 导致血钙下降程度与临床表现不一致，增加判断难度及风险。因此，美 国临床内分泌医师协会（AACE ）和美国内分泌学会（ACE ）推荐甲状腺 术后预防性（常规）补钙［41 ］。
推荐26 :甲状腺全切除术后预防性补钙有利于减少低钙症状的发 生（推荐等级：B ）。

甲状腺手术围手术期甲状旁腺功能保护是一个系统工程，术前合 理控制各种合并症，术中在1+X+1 ”总原则下，选择合理的手术方案, 采用精细化被膜解剖技术，结合各种辨认甲状旁腺的方法及合理应用高 级能量器械，提高甲状旁腺辨认率，降低意外切除率，提高自体移植成 功率，术后选择合理的治疗方式，才能有效预防术后甲状旁腺功能低下 的发生。
声明：甲状旁腺功能低下是甲状腺手术后的常见并发症，即使经 验丰富的医生进行规范操作，同时应用本指南相关技术，仍有少数病人 不可避免地发生术后永久性甲状旁腺功能低下。