特种作业许可票.docx

编码：CQJX/QHSE/B-03/J-02
吊装作业许可证

准备工作
作业单位

作业地点

作业描述

作业人数

附件：工作安全分析表其他
检
查
确
认
序号
项 目
申请人是寸否X
审批人是寸否X
1
安全监管人员是否待命？

2
作业人员是否受到培训？

3
起重操作、吊装指挥人员是否持有效证件？

4
起重操作、吊装指挥人员是否熟悉并理解“十不吊”？

5
作业人员是否劳保齐全？

6
起重设备资质、安全附件是否齐全？

7
起重设备性能、载荷、停放位置、千斤支腿支垫是否满足作业需求？

8
吊索具及引绳是否满足吊装需要？

9
被吊物及吊点是否符合安全吊装要求？

10
作业场所及环境（天气、照明、通讯、安全间距、隔离、警示标识等）是否满足吊装作业要求？

11
应急设施（消防、安全防护、急救器材等）是否齐全完好？

其它事项：
审批
我已经检查确认，并同意严格遵守上述安全要求。
申请人签名：
年 月 日时分
我已检查作业场所、召开安全会议、采取上述措施后作业可正常进行。
审批人签名：
月 日时分
监管人员签名：
月 日时分
许可时间（审批人填写）：
月日 时分——月 日时分

关闭
本次作业已经完成，我检查确认：本次作业没有留下任何隐患及环境污染事件，现场已经恢复原状，同意关闭。
申请人签名：
审批人签名：
月 日时分
注：1.许可证一式两联，一联在作业现场公示，一联交审批人留存；编号由审批人填写。
2. 超过一个班次或作业人员、设备发生变更时，须重新办理作业许可。
3. 保存期限：1年。
编码：CQJX/QHSE/B-03/J-01
工作安全分析表

单位
工作任务
地点时间

工作流程

JSA小组成员

序号
工作步骤描述
危害（可能发生的事故）
可能伤及到的人或物
控制措施、补救措施
措施控制人

注：1.同一个工作步骤可识别多种危害，每一种危害应制定相应的控制措施、补救措施；2.编号由JSA小组组长填写；3.保存期1年。
编码：CQJX/QHSE/B-03/J-03
动火作业许可证
准备工
作
作业单位

作业地点

作业描述

作业人数

附件：工作安全分析表其他
检
查
确
认
序号
项 目
申请人是寸否X
审批人是寸否X
1
安全监管人员是否待命？

2

作业人员是否持有效证件？

3
作业人员是否受到培训？

4
作业人员是否劳保齐全？

5
焊割的设备动力源是否切断？

6
施工设备设施（气瓶及其安全附件、电焊机、电气管线）是否齐全完好？

7
作业场所及环境（天气、照明、安全间距、隔离、警示标识等）是否满足电（气）焊、割作业要求？

8
易燃易爆场所是否进行气体检测？

9
应急设施（消防、安全防护、检测设施，急救器材等）是否齐全完好？

其它事项：
隔离检测
测试时间

测试位置

氧气测试浓度％

H2S浓度％

检测人签名：
年 月 日时分
可燃气体浓度
LEL%

CO浓度％

审批
我已经检查确认，并同意严格遵守上述安全要求。
申请人签名：
月 日时分
我已检查作业场所、召开安全会议、采取上述措施后作业可止•常进行。
审批人签名：
月 日时分
监管人员签名：
月 日时分
许可时间（审批人填写）：
月 日 时分——月日 时分
关闭
本次作业已经完成，我检查确认：本次作业没有留下任何隐患及环境污染事件，现场已经恢复原状，同意关闭。
申请人签名：
审批人签名：
月 日时分
注：1.许可证一式两联，一联在作业现场公示，一联交审批人留存；编号由审批人填写。
2. 超过一个班次或作业人员、设备发生变更时，须重新办理作业许可。
3. 保存期限：1年。
编码：CQJX/QHSE/B-03/J-04
高处作业许可证
准备工作
作业单位

作业地点

作业人员

监护人员

作业内容描述
良
附件：工作安全分析表其他
检查确认
序号
项目
申请人是寸否X
审批人是否X
1
安全监管人员是否待命？

2
作业人员是否持有效高处作业证？

3
作业人员是否受到培训？

4
作业人员是否劳保齐全？

5
高处作业中使用的各种梯子是否坚固、放置平稳？

6
金属梯是否在电气设备附近使用？

7
高处作业所用的工具、零件、材料等须装入工具袋或拴尾绳？

8
防坠落装置、安全网、防护栏是否完好有效？

9
作业场所及环境（天气、照明、通讯、安全间距、隔离、警示标识等）是否满足高处作业要求？

10
应急设施是否齐全完好？

其它事项：
审批
我已经检查确认，并同意严格遵守上述安全要求。
申请人签名：
年 月 日时分
我已检查作业场所、召开安全会议、采取上述措施后作业可正常进行。
审批人签名：
月 日时分
监管人员签名：
月 日时分
许可时间（审批人填写）：
月 日 时分——月曰时分
关闭
本次作业已经完成，我检查确认：本次作业没有留下任何隐患及环境污染事件，现场已经恢复原状，同意关闭。
申请人签名：
审批人签名：
月 日时分
注：1.许可证一式两联，一联在作业现场公示，一联交审批人留存；编号由审批人填写。
2. 超过一个班次或作业人员、设备发生变更时，须重新办理作业许可。
3. 保存期限：1年。
编码：CQJX/QHSE/B-03/J-05
受限空间作业许可证
准备工作
作业单位

作业地点

作业描述

作业人数

附件：工作安全分析表其他
检
查
确
认
序号
项目
申请人是寸否X
审批人是寸否X
1
监护人员及安全监管人员是否待命？

2
作业人员是否受到培训？

3
作业人员是否劳保齐全？

4
通道和出宽度是否足够人员进入或离开限制区域？

5
作业场所及环境（天气、照明、安全间距、隔离、警示标识等）是否满足受限空间作业要求？

6
作业区域是否已进行气体检测，是否氧气充足、空气流通？

7
作业区域是否存在电气线路？

8
作业区域内动力源是否切断？

9
应急设施（消防、安全防护、检测设施，急救器材）是否齐全完好？

其他事项：
隔离检测
测试时间

测试位置

氧气测试浓度％

H2S浓度％

可燃气体浓度
LEL%

CO浓度％

检测人签名：
年 月 日时分
审批
我已经检查确认，并同意严格遵守上述安全要求。
申请人签名：
年 月 日时分
我已检查作业场所、召开安全会议、采取上述措施后作业可止•常进行。
审批人签名：
月 日时分
监管人员签名：
月 日时分
许可时间（审批人填写）：
月 日 时分——月 日 时分
关闭
本次作业已经完成，我检查确认：本次作业没有留下任何隐患及环境污染事件，现场已经恢复原状，同意关闭。
申请人签名：
审批人签名：
月 日时分
注：1.许可证一式两联，一联在作业现场公示，一联交审批人留存；编号由审批人填写。
2. 超过一个班次或作业人员、设备发生变更时，须重新办理作业许可。
3. 保存期限：1年。
编码：CQJX/QHSE/B-03/J-06
临时用电作业许可证
准
备
工
作
作业单位

作业地点

作业描述

作业人数

附件：工作安全分析表其他
检
查
确
认
序号
项目
申请人是寸否X
审批人是寸否X
1
安全监管人员是否待命？

2
作业人员是否受到培训？

3
作业人员是否劳保齐全？

4
作业人员是否持有效证件？

5
接引点是否进行能量隔离，负荷是否确认？

6
配电箱接线、接地、接零、分级控制是否符合要求？

7
电缆规格及走向，漏电保护、穿越保护是否符合要求？

8
用电设备性能、接地防护是否符合要求？

9
作业场所及环境（天气、照明、安全间距、隔离、警示标识等）是否满足临时用电作业要求？

10
应急设施（消防、安全防护、检测设施，急救器材）是否齐全完好？

其他事项：
审批
我已经检查确认，并同意严格遵守上述安全要求。
申请人签名：
年 月 日时分
我已检查作业场所、召开安全会议、采取上述措施后作业可正常进行。
审批人签名：
月 日时分
监管人员签名：
月 日时分
许可时间（审批人填写）：
月日 时分——月 日时分
关闭
本次作业已经完成，我检查确认：本次作业没有留下任何隐患及环境污染事件，现场已经恢复原状，同意关闭。
申请人签名：
审批人签名：
月 日时分
注：1.许可证一式两联，一联在作业现场公示，一联交审批人留存；编号由审批人填写。
2. 超过一个班次或作业人员、设备发生变更时，须重新办理作业许可。
3. 保存期限：1年。
编码：CQJX/QHSE/B-03/J-07
配酸作业许可证
准备工
作
作业单位

作业地点

作业描述

作业人数

附件：工作安全分析表其他
检
查
确
认
序号
项 目
申请人
是寸否X
审批人是寸否X
1
安全监管人员是否待命？

2
作业人员是否受到培训？

3
作业人员是否防酸护具（防护面具、防酸服、手套、鞋）齐全？

4
储酸容器、闸门本体是否完好？

5
配酸设备设施是否符合作业要求？

6
配酸管线连接固定是否符合要求？

7
作业场所及环境（天气、照明、安全间距、隔离、警示标识等）是否满足配酸作业要求？

8
环保措施是否落实？

9
应急设施（消防、安全防护、急救器材等）物资（中和物）是否齐全完好？

其它重要安全提示：
审批
我已经检查确认，并同意严格遵守上述安全要求。

申请人签名：
年 月 日时分
我已检查作业场所、召开安全会议、采取上述措施后作业可正常进行。
审批人签名：
月 日时分
监管人员签名：
月 日时分
许可时间（审批人填写）：
月 日 时分——月 日时分
关闭
本次作业已经完成，我检查确认：本次作业没有留下任何隐患及环境污染事件，现场已经恢复原状，同意关闭。
申请人签名：
审批人签名：
月 日时分
注：1.许可证一式两联，一联在作业现场公示，一联交审批人留存；编号由审批人填写。
2. 超过一个班次或作业人员、设备发生变更时，须重新办理作业许可。
3. 保存期限：1年。
编码：CQJX/QHSE/B-03/J-08
动土挖掘作业许可证
准备工
作
作业单位

作业地点

作业描述

作业人数

附件：工作安全分析表其他
检查确认
序号
项目
申请人是寸否X
审批人是寸否X
1
安全监管人员是否待命？

2
作业人员是否受到培训？

3
作业人员是否劳保齐全？

4
作业设备性能是否满足施工要求？

5
是否对作业区域进行勘查（土壤性质、油气水管线、电缆位置）确认评估？

6
作业场所及环境（天气、照明、安全间距、隔离、防坍塌、警示标识等）是否满足动土挖掘作业要求？

7
应急设施（消防、安全防护、急救器材是否齐全完好？

其他事项：视土壤性质、湿度和挖掘深度设置安全边坡或固壁支架。挖出的泥土堆放处所和堆放的材料至少要距坑、槽、井、沟边沿0.8米，高度不得超过1.5米。对坑、槽、井、沟边坡或固壁支撑架应随时检查，特别是雨雪后和解冻时期，如发现边坡有裂缝、松疏或支撑有折断、走位等异常危险征兆，应立即停止工作，并采取措施。
审批
我已经检查确认，并同意严格遵守上述安全要求。
申请人签名：
年 月 日时分
我已检查作业场所、召开安全会议、采取上述措施后作业可正常进行。
审批人签名：
月 日时分
监管人员签名：
月 日时分
许可时间（审批人填写）：
月 日 时分——月 日时分
关闭
本次作业已经完成，我检查确认：本次作业没有留下任何隐患及环境污染事件，现场已经恢复原状，同意关闭。
申请人签名：
审批人签名：
月 日时分
注：1.许可证一式两联，一联在作业现场公示，一联交审批人留存；编号由审批人填写。
2. 超过一个班次或作业人员、设备发生变更时，须重新办理作业许可。
3. 保存期限：1年。
编码：CQJX/QHSE/B-03/J-09
立放18米井架作业许可证
准备工
作
作业单位

作业地点

作业描述

作业人数

附件：工作安全分析表其他
检
查
确
认
序号
项目
申请人是寸否X
审批人是寸否X
1
安全监管人员是否待命？

2
作业人员是否受到培训？

3
作业人员是否劳保齐全？

4
起重操作、吊装指挥、高处作业人员是否持有效证件？

5
起重操作、吊装指挥人员是否熟悉并理解“十不吊”？

6
起重设备资质、安全附件是否齐全？

7
起重设备性能、载荷、停放位置、千斤支腿支垫是否满足作业需求？

8
吊索具及引绳是否满足吊装需要？

9
被吊物及吊点是否符合安全吊装要求？

10
作业场所及环境（天气、照明、通讯、安全间距、隔离、警示标识等）是否满足立放井架作业要求？

11
应急设施（消防、安全防护、急救器材等）是否齐全完好？

其他事项：
审批
我已经检查确认，并同意严格遵守上述安全要求。
申请人签名：
年 月 日时分
我已检查作业场所、召开安全会议、采取上述措施后作业可正常进行。
审批人签名：
月 日时分
监管人员签名：
月 日时分
许可时间（审批人填写）：
月 日 时分——月曰时分
关闭
本次作业已经完成，我检查确认：本次作业没有留下任何隐患及环境污染事件，现场已经恢复原状，同意关闭。
申请人签名：
审批人签名：
月 日时分
注：1.许可证一式两联，一联在作业现场公示，一联交审批人留存；编号由审批人填写。
2. 超过一个班次或作业人员、设备发生变更时，须重新办理作业许可。
3. 保存期限：1年。
编码：CQJX/QHSE/B-03/J-10
立放29米井架作业许可证
准备工
作
作业单位

作业地点

作业描述

作业人数

附件：工作安全分析表其他
检
查
确
认
序号
项目
申请人是寸否X
审批人是寸否X
1
安全监管人员是否待命？

2
作业人员是否受到培训？

3
作业人员是否劳保齐全？

4
作业人员是否持有效证件？

5
立放井架车性能（液压、提升、刹车系统）及附件（挂钩等）是否完好？

6
通井机摆放、制动、千斤支腿支放是否符合标准要求？

7
井架起吊钢丝绳、井架绷绳、基墩、花兰螺栓、绳卡是否符合要求？

8
井架基础是否水平、保险绳是否卡好？

9
防坠落装置是否完好有效？

10
高处作业所用的工具、零件、材料等须装入工具袋或拴尾绳？

11
作业场所及环境（天气、照明、通讯、安全间距、隔离、警示标识等）是否满足立放井架作业要求？

12
应急设施是否齐全完好？

其他事项：
审批
我已经检查确认，并同意严格遵守上述安全要求。
申请人签名：
年 月 日时分
我已检查作业场所、召开安全会议、采取上述措施后作业可正常进行。
审批人签名：
月 日时分
监管人员签名：
月 日时分
许可时间（审批人填写）：
月 日 时分—— 月日 时分
关闭
本次作业已经完成，我检查确认：本次作业没有留下任何隐患及环境污染事件，现场已经恢复原状，同意关闭。
申请人签名：
审批人签名：
月 日时分
注：1.许可证一式两联，一联在作业现场公示，一联交审批人留存；编号由审批人填写。
2. 超过一个班次或作业人员、设备发生变更时，须重新办理作业许可。
3. 保存期限：1年。
编码：CQJX/QHSE/B-03/J-11
立放修井机井架作业许可证
准
备
工
作
作业单位

作业地点

作业描述

作业人数

附件：工作安全分析表其他
检
查
确
认
序号
项目
申请人是寸否X
审批人是寸否X
1
安全监管人员是否待命？

2
作业人员是否受到培训？

3
作业人员是否劳保齐全？

4
作业人员是否持有效证件？

5
修井机性能（液压、刹车、传动系统）及附件是否完好？

6
修井机千斤支腿是否支好，支腿螺母是否锁紧？

7
井架基础是否水平、完好？

8
井架绷绳、基墩（地锚）、花兰螺栓、绳卡是否符合要求？

9
防坠落装置是否完好有效？

10

高处作业所用的工具、零件、材料等须装入工具袋或拴尾绳？

11
作业场所及环境（天气、照明、安全间距、隔离、警示标识等）是否满足立放井架作业要求？

12
应急设施是否齐全完好？

其他事项：
审
批
我已经检查确认，并同意严格遵守上述安全要求。
申请人签名：
年 月 日时分
我已检查作业场所、召开安全会议、采取上述措施后作业可正常进行。
审批人签名：
月 日时分
监管人员签名：
月 日时分
许可时间（审批人填写）：
月 日 时分——月 日 时分
关闭
本次作业已经完成，我检查确认：本次作业没有留下任何隐患及环境污染事件，现场已经恢复原状，同意关闭。
申请人签名：
审批人签名：
月 日时分
注：1.许可证一式两联，一联在作业现场公示，一联交审批人留存；编号由审批人填写。
2. 超过一个班次或作业人员、设备发生变更时，须重新办理作业许可。
3. 保存期限：1年，
编码：CQJX/QHSE/B-03/J-12
作业许可证
作业单位

生产单位

作业区域

作业地点

作业内容描述：
受影响相关方：
是否附安全工作方案是否
其他附件（危害识别等）：
是否附图纸是否
图纸说明：
有效期：从____年____月―日____时到____年____月—日―时

工作类型判定：（带*工作需办理专项作业许可证）
承包商工作
*受限空间
偏离规则/程序要求的工作
非计划性维修工作
*吊装作业
没有安全程序可遵循的工作
交叉作业
*管线打开
屏蔽报警
*临时用电
*挖掘作业
解除连锁和安全应急设备
*动火作业
*高处作业
其他

危害识别：（工艺设备、作业工具、作业地点是否存在下列危险）
爆炸性粉尘
易燃性物质
腐蚀性液体
蒸汽
高压气体/液体
有毒有害化学品
高温/低温
触电
惰性气体
噪音
产生火花/静电
旋转设备
淹没/埋没
辐射
不利天气
其他（请注明）
坠落

安全措施：（需要打'寸，不需要打“X”）
工作前安全措施
个人防护装备
切断工艺流程
设路障
安全眼镜
全封闭眼罩
设备隔离、吹扫、置换
工作警示牌
焊接护目镜
安全帽
完成上锁挂签
通讯工具
防静电服装
护耳
通风
火花防护罩
安全鞋
防毒面罩
气体检测
气体检测仪
正压式呼吸器
防化服
工作区域围栏、警戒线
防爆机具
手套
绝缘服
紧急疏散指示
急救设施
防弧面具
安全带
需夜间照明和警示灯具
消防设施
安全绳
逃生设施
设备安全检查合格并已贴标签
安全冲淋设施
人员培训已完成
特殊工种人员均持有有效资质
办理专项作业许可证
安全工作方案审核通过
其他个人防护装备：
其他措施：

作业前气体检测结果
检测时间

编码：CQJX/QHSE/B-03/J-12
检测位置

氧气检测浓度%

可燃气体浓度 LEL%
（）

有毒气体浓度% （）

本人确认工作开始前气体检测已合格。
检测人：确认人：
注明工作过程中气体检测要求（位置、频次和检测标准，另附气体检测记录表）：

许可证的签批:
本人在工作开始前，已同工作区域负责人讨论了该工作及安全工作方案，并对工作内容进行了现场检查，该作业的安全措施已落实。
作业申请人：
年月

（作业单位现场作业负责人）
日时
本人已同工作执行单位（人员）讨论了该工作及安全工作方案，并对工作内容进行了现场检查，我对本工作及工作人员的安全负责。
作业批准人：
年
（生产单位工作区域负责人）
月日时
受影响相关方共同签署:
本人确认收到许可证，了解工作对本单位
单位：
确认人：
的影响，将安排人员对此项工作给予关
单位：
确认人：
注，并和相关各方保持联系。
许可证的延期：（如果延期，须在工作许可证失效前办理新的许可证或延期。）
本许可证是否可以延期
是
否
最多延期次数：
次
延期有效期：从年_
_月—日
—时到_
—年—月—日
—时
延期有效期：从年_
_月—日
—时到_
—年—月—日
—时
许可证的关闭:
工作结束，已经确认现场没有遗留任何安全隐患，并已恢复到正常状态，同意许可证关闭。
作业申请人：
年 月日
时
作业批准人：
年 月日
时
许可证的取消：
因以下原因，此许可证取消：
提出人：
批准人：

年 月 日 时