内科病区临床诊疗管理制度.docx

内科病区临床诊疗管理制度
一、目的
对患者病情作出迅速、准确、有效的诊治，提高医疗服务质量。
二、适用范围
内科病区临床诊疗过程控制。
三、职责
1、科主任职责：
（1）领导全科人员，对患者进行正确的医疗护理工作，完成各 项医疗任务，不断提高医护质量。
（2）按时查房，对危重、疑难患者随时巡视，并及时组织科内 医师共同检诊和抢救，把好诊断、治疗关，解决本科复杂、疑难技术 问题。
（3）确定医师轮换、值班、会诊、出诊和参加其他医疗工作。
（4）督促本科人员严格执行各项规章制度、岗位职责和技术操 作规程，严防并及时处理差错事故。
2、主任、副主任医师职责：
（1）在科主任领导下，指导全科的医疗、教学、科研等业务工 作，确保各项工作顺利进行。
（2）负责指导本科主治医师、住院医师做好各项检查、诊断、 治疗等工作，抓好医疗、护理质量的检查和考核工作，确保医疗质量。
（3）定期查房，解决复杂疑难病例的诊断与治疗，组织和指导 急、危、重、疑难病例的抢救工作。
（4）组织开展疑难病例、死亡病例、术前病例的讨论工作，提
高诊疗水平。
（5）参加院内、外的重大会诊，协助科主任处理患者有关转科、 转院等工作。定期参加专科门诊的诊疗工作。
（6）负责检查和督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和操 作规程，严防各种差错事故的发生。
3、主治医师职责：
（1）在科主任的领导和正副主任指导下，负责分工范围内的医 疗、教学、科研工作。
（2）指导住院医师对患者进行检查、诊断、治疗和特殊诊疗工 作，确保诊断、治疗质量。
（3）按时查房，解决本组的复杂疑难问题，掌握患者的病情变 化，决定患者的诊治方案，审查住院医师的医嘱，及时修改下级医师 的病历及其他医疗文件，决定患者的会诊、出院和转院，审签出（转） 院患者的病历等。
（4）参加值班、门诊、出诊、会诊及有关抢救工作。利用查房 和值班时间，针对患者的不同病情给予恰当的健康教育、指导，并督 促和指导护士开展本科室的健康教育工作。
（5）负责督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和操作规程; 协助科主任和主任医师做好本科的医疗质量的检查、考核工作；协助 护士长搞好病房管理工作。
（6）组织本科医师参与本科室的科学研究，运用国内外的先进
技术，在实际工作中开展新技术、新疗法、新项目工作。
（7）指导住院医师及进修生、实习生的临床实践工作，并承担 临床教学任务。
4、住院医师职责：
（1）在科主任和上级医师的指导下，负责分管患者的检查、诊 断、治疗工作，保质保量地完成各项任务。
（2）坚持每天上午、下午及晚上3次查房，掌握患者的病情变 化，作好病情记录，提出诊治意见，及时修改治疗方案，及时开写医 嘱，检查执行情况。
（3）随时巡视和观察危重患者及术后患者的病情变化，并作好 记录，发现问题及时处理，并报告上级医师。
（4）及时检查、处理新入院患者，按时完成新入院患者的住院 病历及病情记录，及时完成出院患者的病历小结和办理出院等工作。
（5）随同上级医师查房，认真作好查房前准备，报告患者的病情和 诊治经过，听取上级医师的分析和指导，并负责执行；随同上级医师 参加会诊及各种病历讨论会。
（6）担任门诊、急诊和病房的值班工作，并做好交接班工作。
（7）认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故的 发生。
（8）积极参加科内的新技术、新疗法和新项目的开展工作。
（9）经常深入病房，了解、掌握患者的思想生活情况，征求患 者对医疗、护理、生活等方面的意见，及时解决有关问题，改进工作。
并向科主任、护士长及上级医师汇报。
（10 ）负责进修医师、实习生的临床带教和理论教学工作。
四、工作程序
1、科内工作安排
（1）科主任根据该科实际情况，合理制定一段时间内的医生排 班表及医生床位分管表，使人力资源得以较大限度发挥潜能，床位得 到更合理的利用。
（2）医生根据自己的排班时间，时刻处于在岗状态，不得离岗、 脱岗或串岗。并积极、认真地对收治在自己床位上的患者进行诊治。
（3）科主任负责制定对本科切实有效的三级医师查房制度，各 级医师应严格遵照执行。
2、诊疗技术操作
（1）诊疗操作要求：
一切诊疗操作，都要从有利于患者的诊断、治疗出发，严格掌握 适应症和禁忌症。有明显危险的操作，应慎重考虑，由主治医师决定 后方可进行。
（2）诊疗技术常规：
一般及特种技术诊疗常规，依照全国高等医药院校教材《诊断学 基础》（第五版）及《医疗护理技术操作常规》中的各种技术操作规 范进行。
3、诊疗活动工作过程
（1）医护人员在诊疗活动工作过程中，首先应严格认真执行交 班检查制度，做到四看”、五查”、一巡视”。
① 四看：
a、看医嘱本：医嘱是否抄录，是否执行无误，有无留待执行的 医嘱。
b、看病室报告：包括全日患者流动情况，新入、重危、手术及 有特殊病变患者的重要病情，各班次所给予的医疗处理及护理措施是 否记录正确，有无遗漏。
c、看体温本:是否按规定测体温,有无高热或突然发热患者。
d、看各项护理记录是否完整，出入量记录是否准确，有无遗漏 或错误。
② 五查：
a、查新入院患者的初步处理是否完善，病情有变化者是否已得 到及时处理。
b、查手术患者准备是否完善，各种需带去手术室的用物是否备 齐。
c、查危、重、瘫痪患者是否按时翻身，床铺是否平整无碎屑， 患者有无褥疮。
d、查大小便失禁患者处理是否妥善，皮肤、衣被是否清洁、干 燥。
e、查大手术后患者创有无渗血，敷料是否妥贴，是否排气排 尿，引流管是否通畅。各项处置是否妥善、及时、安全。
③ 一巡视：对危重、大手术后及病情有特殊变化的患者，交接班 人员应共同巡视，进行床边交接。除病情巡视外，交班者还需了解全 病区患者的床位和去向，注意病区环境安全等。
④ 各班都应按时集体交接班，交班者应仔细检查回顾本班工作, 防止遗忘治疗。对特殊检查、用药及病情必须交代清楚，并为下一班 作好充分准备。接班者若有疑问，须及时询问、查清。
（2）诊断和治疗
① 一般诊疗：
在临床中各种疾病的诊断和治疗，一般以《常见疾病基本诊疗规 范》和《医疗护理技术操作常规》中各种疾病的诊断和治疗常规为标 准，结合实际情况，作出正确的诊断和治疗。
② 危重患者
对于危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要 时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查患者。凡患者病情危重， 或出现特殊情况（如手术、麻醉、输血、尸解等），由主治医师或科 主任找患者家属或单位负责人谈话，并由其家属或单位负责人在谈话 记录上签字认可，并作出积极的处理。危重患者抢救工作由主治医师、 科主任和护士长组织，并电话或书面向医务科报告。在抢救工作中遇 到的诊断、治疗、技术操作等问题时，及时请示有关科室会诊予以解 决。有关医护人员同时作好抢救记录。
③ 若各科室在诊疗中涉及死亡病历，科主任必须及时向医务科报 告。具体按《基本医疗管理制度死亡病历讨论制度、死亡病历报告制 度》进行。