痛风诊治指南要点.docx

痛风诊治指南要点
一、痛风急性期治疗注意事项
急性期治疗目标：消炎止痛，尽快终止急性关节炎发作
1、患者应严格限制海鲜、动物内脏、大骨汤、火锅等高嘌吟食物；尽量多饮水（20〜30ml/d）,使每日尿量不少于20ml，以促进尿酸排泄；绝对忌酒（尤其是啤酒），限制甜饮料及果糖摄入；避免过度节食，可多吃些牛奶、蛋类、新鲜蔬菜（菌菇、菠菜、菜花除外）、细粮等低嘌吟食物。
2、急性期应注意关节制动及保暖，切忌局部按摩、热敷、针灸等，以免造成局部肿疼加剧及关节损伤，造成二次发作。如果患者局部肿痛比较明显，可以采取局部冷敷。
3、急性期用药越早，疗效越好，最好是在发病6〜12小时内给予消炎镇痛药物治疗。根据2019版《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南》推荐，非甾体类消炎药和秋水仙碱为急性期抗炎镇痛的一线用药，糖皮质激素为二线用药。
4、非甾体类消炎药主张早期和足量，即在发作的头1〜2天给予双倍常规剂量，以便迅速控制炎症及疼痛，待症状缓解后迅速减至常规量，疗程4〜10天。临床常用的有布洛芬（0.4，3次/日）、扶他林（50mg，3次/日）等。如果患者胃肠道反应比较明显或消化道出血风险较大，可以选择对胃肠道刺激相对较小的高选择性环氧化酶2抑制剂（COX-2抑制剂），如依托考昔（安康信120mg，1次/日）、塞来昔布（西乐葆2mg，2次/日）等。另外，也可配合服用抑制胃酸分泌的药物（如奥美拉唑或胃粘膜保护剂（如硫糖铝），以减少药物对消化道的刺激。
5、秋水仙碱是终止痛风急性发作的特效药，缺点是腹泻、呕吐等消化道反应较大。与传统的大剂量给药法相比，目前采用的小剂量给药法疗效相当但胃肠道反应明显减轻。具体用法：痛风发作时立即服2片（1mg），1小时后再服用1片（0.5mg）； 12小时后，可酌情再服1片（0.5mg）。之后每次1片，2〜3次/日，直至症状缓解。疗程一般不超过两周，肾功能不全者需酌情减量。
6、当非甾体消炎药、秋水仙碱等一线止痛药疗效欠佳或者存在用药禁忌时（如患者同时合并肾功能不全），可以短期使用糖皮质激素，如强的松20〜30mg/天（0.5mg/kg • d），症状缓解后可逐渐减量停药，总疗程7〜10天。
7、对于单药治疗效果不好、疼痛严重的痛风患者，可以采取联合用药，如“秋水仙碱+糖皮质激素激素”或“秋水仙碱+非甾类消炎药”。但一般不采取“非甾类消炎药+糖皮质激素激素”，因为这两类药物联用对胃肠粘膜损害明显，容易导致消化道出血。
8、对于不适合用服消炎镇痛药的痛风患者，也可选择外用药，如扶他林乳胶剂、吡罗昔康贴片或酮洛芬贴剂。
9、如果患者在痛风急性发作前一直在服用降尿酸药物，则继续服用，不要停；如果之前未服用降尿酸药物，不要在急性期加用降尿酸药物，以避免因血尿酸显著波动导致病情反复或加重。
10、“痛风性关节炎”是尿酸盐结晶沉积在关节及周围软组织中引起的无菌性炎症，而不是细菌引起的感染性炎症，抗生素治疗无效，切勿滥用。
二、痛风缓解期治疗注意事项
缓解期治疗目标：使血尿酸长期控制达标，预防痛风发作，减少关节、肾脏等靶器官损害，降低高血压、糖尿病、心脑血管疾病的发生风险。
基本治疗要求是将血尿酸持续降至360umol/L以下，对于伴有痛风石的痛风患者，则须将血尿酸控制在3umol/L以下。
1、保持健康生活方式。缓解期痛风患者虽无明显自觉症状，仍要继续坚持饮食控制，低嘌吟饮食，多喝水，忌酒，避免受凉，防止关节受伤。
2、注意控制体重。目前认为，肥胖所致的“胰岛素抵抗”是痛风发病的主要病理基础，从某种意义上说，“控制体重”比“管住嘴”还重要。因此，痛风病人平常要适当增加运动(如慢跑、游泳、骑自行车等有氧运动)，以帮助控制体重。
3、适时启动降尿酸药物治疗。单纯依靠低嘌吟饮食，只能使血尿酸水平降低10%〜15% (70〜90umol/L)，因此，大多数痛风患者单纯靠控制饮食并不能使血尿酸控制达标，而需要长期配合服用降尿酸药物。一般说来，初发痛风患者应在痛风急性期症状缓解2周以后启动降尿酸药物治疗。
4、初次服用别嘌醇之前，有条件的应先做HLA-B5801基因检测，结果阳性者禁用。患者在服用别嘌醇期间，要特别注意皮肤改变，如
果出现瘙痒、皮疹、咽痛及发热等不适，应立即停用上述药物并复查血常规等。
5、非布司他是一种新型的黄嘌吟氧化酶抑制剂，过敏反应少见，对肝肾影响较小，适用于对别嘌醇过敏或有轻中度肾功能不全的痛风患者，但合并心血管疾病的痛风患者须慎用。
6、苯溴马隆属于促尿酸排泄药物，用药期间一定要注意多喝水（每天两升以上）及碱化尿液。注意：合并中、重度肾功能不全或有
泌尿系结石以及对苯溴马隆过敏的痛风患者禁用苯溴马隆。
7、合理使用碱性药物（如碳酸氢钠、枸椽酸钾等）。通过碱化尿液，可以促进尿酸盐结晶的溶解及尿酸排泄，防止形成尿路结石。但并不是说PH值越高越好，以将尿液pH维持在6.2〜6.9为宜，尿液过度碱化（尿pH〉7.0），不仅会导致碱中毒，而且容易形成钙盐结石。因此，在服用促尿酸排泄药物（如苯溴马隆）期间，应定期监测患者尿液PH值，根据检查结果及时调整碱性药物用量。
8、降尿酸药物应从小剂量开始，逐渐增加到治疗量。因为血尿酸浓度下降的速度越快、幅度越大，发生“转移性痛风”的风险越大。举例来说，非布司他应从20〜40mg/天起始，2周后血尿酸不达标者，可逐渐加量，最大剂量80 mg/天；别嘌醇应从50〜1mg/天起始，逐渐增加至常规治疗量3mg/天。
另外，为了预防因使用降尿酸药物引起血尿酸波动而诱发痛风发作，可以在降尿酸治疗初期，配合服小剂量秋水仙碱或依托考昔。
9、警惕降尿酸药物的副作用。所有降尿酸药物（如别嘌醇、非布司他、苯溴马隆等）都有一定的副作用，用药期间，需定期复查血常规、肝肾功能以及泌尿系超声，观察有无肝肾功能异常及泌尿系结石，一旦发现问题要及时处理。
10、不得擅自停用降尿酸药物。与糖尿病、高血压等慢性病一样，痛风患者往往也需要长期维持用药。擅自停药很可能会导致尿酸上升及病情反复。患者应在专科医师的指导下，配合生活方式干预，用最小的药量将血尿酸控制在目标范围，以减少可能的药物副作用和治疗费用。